甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的識別與保護183例分析

杜曉斌，田偉軍，楊志強

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普外科(天津 300052)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學條件的改善，目前臨床遇到的甲狀腺病灶往往較小，而且多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。我們從2008年6月—2011年6月共施行甲狀腺手術(shù)183例，采用改進治療方法102例，收到良好療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組共102例: 男9例，女93例；年齡24 ～73，平均45歲；甲狀腺機能亢進2例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫92 例，甲狀腺癌8 例。對照組81 例：男17例，女64例；年齡21～76，平均年齡37.4歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫76例，甲狀腺瘤2例，甲狀腺癌3例。所有入選病例均排除腎功能障礙和術(shù)前低鈣血癥。

1.2 治療和方法 治療組行甲狀腺葉加峽部切除71例，一側(cè)腺葉切除21例，部分切除2例，次全切除8例，同時行頸廓清掃術(shù)2例。對照組行甲狀腺葉加峽部切除63 例，一側(cè)腺葉切除15 例，次全切3 例。術(shù)前及術(shù)后1～2 d檢查血鈣，術(shù)后2周～1個月復查。

1.3 手術(shù)改進

1.3.1 喉返神經(jīng)的識別 患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中均在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進行分離甲狀腺。(1)在喉返神經(jīng)入喉處尋找:以甲狀軟骨下角為標志，此處的位置最恒定。故在處理中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨上角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)腺體稍作分離，在甲狀軟骨下方0.5～1 cm處即可看到喉返神經(jīng)入喉點，先從此處找到喉返神經(jīng)的遠端，然后順著喉返神經(jīng)的走向找到近端。在解剖喉返神經(jīng)時要注意鑒別舌下神經(jīng)降支和交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)的吻合支，千萬別把它們當作不返的喉返神經(jīng)而誤傷了還未被發(fā)現(xiàn)的喉返神經(jīng)[1]。(2)尋找Zuckerkandl結(jié)節(jié)：在環(huán)狀軟骨水平，甲狀腺側(cè)后緣組織增厚,形成結(jié)節(jié)，從甲狀腺手術(shù)的角度來看，重要的是要牢記這個結(jié)節(jié)緊靠喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺(圖1)。將Zuckerkandl 結(jié)節(jié)向中線牽拉時，結(jié)節(jié)旁能很容易找到喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)在此穿過甲狀腺后方，進入Berry 韌帶。在Zuckerkandl 結(jié)節(jié)附近止血時，盡量不要使用電凝，以免損傷喉返神經(jīng)。在將Zuckerkandl 結(jié)節(jié)向中線牽拉時還可顯露上甲狀旁腺，在甲狀腺與上甲狀旁腺仔細向后鈍性推離，可使甲狀旁腺安全地遠離手術(shù)區(qū)域。凡是能發(fā)現(xiàn)Zuckerkandl 結(jié)節(jié)的患者均采用此法。

圖1 Zuckerkandl緊靠喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺

1.3.2 甲狀旁腺的顯露與保護 首先打開甲狀腺外側(cè)的外科被膜，翻起甲狀腺背面，仔細辨認甲狀旁腺及其血管蒂，輕輕鉗夾甲狀旁腺的游離緣被膜，暴露甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙，順此間隙游離甲狀旁腺至其血管蒂處，將腺體及血管從甲狀腺表面輕輕推開，這樣通常能原位保護甲狀旁腺及其血管。術(shù)中為保護甲狀旁腺血供應盡量在甲狀腺外科被膜內(nèi)結(jié)扎切斷甲狀腺的血管分支，避免結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈主干，以保存甲狀旁腺的動脈血供和靜脈回流。大多數(shù)上甲狀旁腺的位置位于“甲狀腺蒂”[2]上緣或前緣術(shù)中必須緊貼甲狀腺體小心分束結(jié)扎。注意整個術(shù)中鉗夾甲狀旁腺需輕柔，避免長時間鉗夾同一位置以盡量減少對腺體細胞的損傷。若術(shù)中出血導致視野不清，采用沖撞器利用生理鹽水加壓沖洗，輔助紗布進行止血。禁忌直接用吸引器清理。

1.3.3 甲狀腺全切除的整體切除 將甲狀腺本身作為一個整體，通過游離完雙側(cè)腺葉后用電刀或超聲刀緊貼氣管“整塊切除”雙側(cè)甲狀腺以及峽部、錐狀葉。而傳統(tǒng)方法分離并切斷甲狀腺峽部，再分別切除兩側(cè)腺葉。此法違背了腫瘤手術(shù)的無瘤原則[3]。

1.4 喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的判定標準術(shù)后如出現(xiàn)聲音嘶啞或伴聲帶麻痹，且手術(shù)顯露過程中未損傷神經(jīng),半年內(nèi)聲帶活動恢復者為暫時性喉返神經(jīng)損傷;手術(shù)中損傷神經(jīng)(離斷傷)或半年內(nèi)聲帶活動未恢復者，則稱永久喉返神經(jīng)損傷[4]。甲狀旁腺功能低下評價原則：血清鈣＜2.1 mmol/L且有低鈣血癥癥狀者診斷為低鈣血癥，血清鈣＜2.1mmol/L而無癥狀者視為血鈣下降[2]。對于有癥狀者補充相應的鈣劑，并囑其定期復查。

1.5 觀測指標及統(tǒng)計學方法 對兩組患者術(shù)后血鈣水平進行檢測,詢問術(shù)后有無手足麻木、抽搐等癥狀,判斷有無甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。統(tǒng)計兩組不同手術(shù)方式的手術(shù)例數(shù)、術(shù)后病理類型以及年齡、性別等一般情況。采用SPSS 11.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析,數(shù)據(jù)(±s)以表示,采用Fisher精確檢驗法,P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較，見表1；術(shù)后恢復情況，見表2。

表1 兩組喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較

表2 術(shù)后恢復情況

治療組102 例均臨床治愈出院，2 例（1.9%）因甲狀腺次全切術(shù)加頸廓清掃術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下不計入統(tǒng)計資料。32例(31.3%)術(shù)后2 d內(nèi)血鈣水平較術(shù)前一過性降低，無術(shù)后甲亢危象和喉上神經(jīng)損傷。其余患者血鈣均在正常范圍之內(nèi)。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)的識別與保護 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活和工作。為預防喉返神經(jīng)損傷，1938年Lahey 首次提出在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。此后學術(shù)界對此一直存在爭議[5]，目前大多數(shù)學者贊同術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，強調(diào)直視下操作，只有在直視下的手術(shù)操作是最安全的。張海添等[6]收集國內(nèi)有代表性的19組9 269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以預防喉返神經(jīng)損傷。所以如何正確的識別和保護喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵。作者認為找到喉返神經(jīng)(不刻意回避喉返神經(jīng))是在甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。對于喉返神經(jīng)的識別大體有4點：⑴氣管食管溝處找喉返神經(jīng)。傳統(tǒng)手術(shù)方式有時也不是特別有效。手術(shù)解剖分離過程中，難免對甲狀腺葉牽拉，往往使喉返神經(jīng)偏離氣管食管溝，或者氣管食管溝在牽拉下不明顯或者消失。⑵甲狀腺下動脈下三角區(qū)中找喉返神經(jīng)的下端。由于血管與神經(jīng)有時因人而異存在著巨大的變異，導致找喉返神經(jīng)有時也很困難。⑶喉返神經(jīng)的入喉點。為自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分支交叉處，至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處的區(qū)域，此方法的優(yōu)勢在于它的穩(wěn)定性。因為喉返神經(jīng)的入喉點在環(huán)甲關(guān)節(jié)是固定不變的。⑷尋找Zuckerkand結(jié)節(jié)。這個結(jié)構(gòu)是特殊的解剖結(jié)構(gòu)，Zuckerkand結(jié)節(jié)可以在將近2/3甲狀腺術(shù)患者發(fā)現(xiàn)。我們通常術(shù)中通過Zuckerkand 結(jié)節(jié)并在其下后方確認到喉返神經(jīng)，同時切除該結(jié)節(jié)。因為Zuckerkand 結(jié)節(jié)可能是持續(xù)的，不能緩解的壓迫癥狀或復發(fā)的來源[7]。充分理解Zuckerkand結(jié)節(jié)的解剖，是我們安全切除甲狀腺的核心。可以認為，該結(jié)節(jié)是喉返神經(jīng)進入甲狀腺實質(zhì)的關(guān)鍵位置。當我們確定了喉返神經(jīng)后，應緊貼甲狀腺被膜游離，盡量不接觸喉返神經(jīng)。這樣不僅可以避免其損傷，也可以把甲狀腺的血液供應損傷減到最低。

如術(shù)中遇到出血,應在直視下止血，避免盲目結(jié)扎或縫扎。尤其是在喉返神經(jīng)區(qū)域。本治療組102例僅有1 例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，可能是術(shù)中牽拉損傷所致。

3.2 甲狀旁腺的識別與保留 暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀腺術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，術(shù)中辨認和原位保護甲狀旁腺及避免阻斷血液供應是預防的關(guān)鍵。若不慎傷到甲狀旁腺，將其切碎1 mm碎狀，移植到胸鎖乳突肌附近[8]。本組病例,均保留2個或以上甲狀旁腺。其中誤切2個甲狀旁腺1例，誤切1個甲狀旁腺2例，只有2例出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下。一般認為，切除兩個以上甲狀旁腺即可出現(xiàn)功能低下[9]。作甲狀腺全切時，尋找并保全甲狀旁腺為關(guān)鍵，特別甲狀腺二次手術(shù)及行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。因甲狀旁腺常隱藏在甲狀腺被膜間的結(jié)締組織中，故行甲狀腺全切術(shù)時，采用精細化被膜解剖,即緊靠甲狀腺真被膜解剖。我們在向內(nèi)側(cè)掀起甲狀腺葉進行游離時，如遇到出血導致視野不清，通常采用生理鹽水加壓沖洗。與常規(guī)的吸引器吸引或紗布蘸血相比，該方法不僅可以有效地幫助改善視野，同時也利于對甲狀旁腺的識別與保護。甲狀腺次全切除時，注意保持甲狀腺后側(cè)完整，不必刻意尋找甲狀旁腺組織。也可以防止損傷喉返神經(jīng)。沿甲狀腺真被膜上結(jié)扎甲狀旁腺血供的三級分支，可以更有效的保護甲狀旁腺的血供。為防止甲狀旁腺血管痙攣及血栓形成，保護其血液供應，術(shù)中細心操作、動作輕柔是關(guān)鍵。這樣可以避免過多地刺激甲狀旁腺，從而間接影響甲狀旁腺的術(shù)后恢復。治療組102 例僅2 例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)血鈣降低，有手足麻木或抽搐癥狀出現(xiàn)，應給予血管擴張藥，以解除血管痙攣，防止血栓從而保證術(shù)后獲得正常的甲狀旁腺功能。

綜上所述，主動解剖喉返神經(jīng)與加強對甲狀旁腺顯露和保護能有效控制術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥。該方法安全可靠，簡便易行，對減少術(shù)后神經(jīng)及功能損傷有顯著效果，便于臨床開展應用。

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