回顧性分析經皮經肝膽囊穿刺引流治療高危急性膽囊炎患者療效

賴朝輝，梁曉宇，朱理瑋

1.天津醫科大學研究生（天津300070）

2.天津市天津醫科大學總醫院普外科

隨著人口老齡化的加快，老年急性膽囊炎發病率有上升趨勢。老年病人伴隨內科疾病多且臨床癥狀不典型，容易誤診而延誤治療。高危急性膽囊炎具有如下特點：⑴患者的生理機能下降，對炎癥的應急反應和痛覺感應遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往較實際病理改變輕。⑵患者的免疫功能低下，一旦疾病急性發作，則病情進展迅速；由于膽囊動脈多為一支終末支，急性炎癥時，伴有老年動脈硬化的膽囊壁內細小動脈多有痙攣、栓塞，致使膽囊病變進展快，易出現膽囊化膿、穿孔或化膿性膽管炎，甚至中毒性休克。⑶患者多伴有高血壓、糖尿病、心血管及呼吸系統疾病，常常多臟器多系統疾病并存，尤其是肝臟解毒功能減退，容易發生休克和多器官功能衰竭[1]。急診膽囊切除的病死率可達14%～19%，即使行膽囊造瘺術，也有高達24%的死亡率[2]。天津醫科大學總醫院普外科2007年1月—2011年1月急診收治217 例高危急性膽囊炎患者，其中急診經皮經肝膽囊穿刺治療92例，急診膽囊切除術125例，分別設為治療組和對照組進行療效分析，現報導如下。

1 一般資料

本組共217例，對照組125例，治療組92例。兩組病人的基本資料見表1，經統計學處理，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予禁食、抗感染、糾酸、解痙止痛、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、補液、營養支持,必要時安置胃腸減壓管。

對照組：3例膽囊穿孔采用局部麻醉，行膽囊造瘺術。122例采用全身麻醉。90例行開腹膽囊切除術，32例行腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡經四孔法完成，于常規穿刺點放置套管，進腹后探查,分離膽囊壁粘連組織,分離膽囊管及膽囊動脈后上鈦夾，順逆結合法一期切除膽囊。9 例因黏連嚴重，解剖不清而中轉開腹。常規放置腹腔引流管，未出現并發癥的于術后24～48 h拔除。

表1 治療組與對照組患者入院24 h內臨床基本資料比較（n, %）

治療組：仰臥位或左側臥位，右手上舉置于枕后。超聲確定最佳穿刺點，以2%利多卡因局麻達肌層。取第8 肋間腋中線處,18 G 穿刺針通過肝組織在膽囊上、中1/3 進入膽囊腔。抽吸出膽汁后常規送培養加藥敏實驗,8 Fr 豬尾導管(庫克，美國)置入膽囊腔內4～6 cm，持續引流。

2.2 統計方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理，絕對值用百分數表示，持續變量用均數，標準差表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 對照組 術后并發膽漏2例，膽管炎3例，肝周積液1例，不完全性腸梗阻1例，2例膽囊床滲血；傷口脂肪液化延遲愈合6例。給予對癥支持治療后治愈出院。3 例膽囊造瘺患者接受正規內科治療2 個月，一般情況得到改善后，擇期施行膽總管切開取石。T管引流術，并切除殘存膽囊、膽囊管,恢復良好出院。死亡4 例，2 例死于心肌梗塞，1 例死于ARDS，1例死于急性腎衰。

3.2 治療組 92例均穿刺置管成功，術后24～72 h內腹痛緩解，體溫降至正常，白細胞于術后1～5 d降至正常。術后并發1 例膽漏，予以禁食、補液、抗感染治療后好轉。2 例側孔堵塞，在超聲引導下抗生素生理鹽水沖洗后引流通暢。1 例于術后第7 d引流管脫出，癥狀緩解，超聲下膽囊大小正常，未予重新置管。死亡2例，1例死于惡病體質，1例死于心衰、腎衰。引流時間為7～21 d（平均14.7 d）。77例合并膽囊結石者帶管出院，于3周～3個月后擇期行腹腔鏡膽囊切除術；13 例非結石性膽囊炎，癥狀體征完全消失，復查B 超膽囊無膽汁淤積，大小正常，予以拔管，一期治愈率為14%。13例穿刺引流術后90 d內未復發，未再行手術治療。與對照組相比，治療組并發癥發生率明顯降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療結果比較（n，%）

4 討論

急性膽囊炎是外科常見急腹癥，徹底手術方式應是膽囊切除術。對于高危急性膽囊炎病人，不但要考慮手術的徹底性，亦要考慮手術的安全性，達到減少手術后并發癥的目的。由于老年病人器官功能及生理系統儲備能力減退，免疫力及反應能力低下，容易引起中毒癥狀，甚至出現休克。并且大部分都伴有內科基礎疾病，處理起來比較棘手。經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGBD）可減少高危病人行膽囊手術而引起的創傷及并發癥，通過引出感染膽汁，減小膽囊腔內壓力，從而減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。結合抗感染、服用中藥等治療，使急性膽囊炎癥狀迅速得到控制，為擇期膽囊切除術提供手術時機，部分患者甚至可以免除進一步的治療。

1980年Radder首創經皮經肝膽囊置管引流術，不但確立了診斷，也使高危病人得到了有效的治療[3]。據統計，其診斷準確率為98%，治療膽囊炎的成功率為99%[4]。本研究中穿刺成功率為100%。由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術的打擊，絕大多數患者可以耐受，尤其適應于高危急性膽囊炎病人。高危急性膽囊炎病人行PTGBD治療的優點為：(1)解除膽囊梗阻迅速，效果可靠。穿刺置管后，膽汁即可引流體外，中毒癥狀隨即可緩解，防止膽囊壞死穿孔。(2)僅需局部麻醉，操作方便，并發癥發生率及死亡率較外科手術低。本研究中總體并發癥發生率僅為4.35%，死亡率為2.17%。(3)創傷小，患者痛苦小，易于接受。(4)使高危急性膽囊炎患者有了通向擇期手術的橋梁，部分患者甚至可以免除進一步的治療。(5)引流膽汁經細菌培養及藥物敏感試驗，可有針對性地指導下一步抗感染治療。(6)病情緩解后，可通過穿刺豬尾管行膽管造影，了解膽管有無結石、梗阻等情況，便于下一步治療[5]。

經皮經肝膽囊穿刺引流可迅速解除急性膽囊炎引起的危急癥狀，避免因緊急手術而引起的并發癥，明顯減低死亡率。近來有報道，40%病人經膽囊穿刺引流術后需擇期行膽囊切除，然而死亡率減低為2%[6]。其適應證包括：（1）發病時間超過48～72 h，膽囊腫大超過8 cm,膽囊壁增厚超過4 mm，癥狀較重者。（2）估計局部炎癥較重，膽囊水腫，膽囊三角粘連不易解剖者，特別是在急診情況下。（3）年齡超過60 歲的老年人，合并有心、肺、肝、腎等其他疾病者。（4）凡急性梗阻性膽囊炎、膽囊積膿，非手術治療未見好轉，而不能耐受手術者。另外，家屬拒絕手術者均可行穿刺引流術。禁忌證包括：（1）有嚴重出血傾向者。（2）一般情況太差，有大量腹水者。（3）膽囊呈游離狀態者。（4）膽囊顯示不清或無合適的進針路線者。（5）有彌漫性腹膜炎，可疑膽囊穿孔者。（6）膽囊壁厚，囊腔小，可疑癌變者。（7）有Charcot三聯征，B超提示膽囊小，膽管擴張者[7]。

對于高危急性膽囊炎，經皮經肝膽囊穿刺引流術與膽囊切除術都是有效的治療措施。急診膽囊手術術后并發癥發生率高，并且腹腔鏡手術在急診條件下中轉開腹率也增加。膽囊穿刺引流術是一種簡便，安全，有效的介入治療途徑，加用中藥湯劑治療，能使高危病人度過急性期，聯合延期的腹腔鏡膽囊切除術，是治療高危急性膽囊炎的合理選擇。

[1]Leardi S，Delmonaco S，Maira E，et a1．Acute cholecystitis in pa?tients over 70 years old．Minerva Chir [J]. 200l，56 (5)：501-506.

[2]劉潯陽.老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術的橋梁—超聲引導下經皮膽囊置管造瘺術[J]. 中國普通外科雜志，2002，11（2）：65-67.

[3]黃延庭.腹外科手術并發癥[M]. 北京:人民衛生出版社，2000：203-204.

[4]Werbel GB,Nahrwold DL,Joel RJ,et al .Percutaneous cholecystecto?my in the diagnosis and treatment of acute cholecystitis.in the hige-risk patient [J]. Arch Surg,1989,124:782-786.

[5]李雪巖，劉巍立，崔鳳奎. 經皮經肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎臨床分析[J]. 黑龍江醫學,2008,32(10):764-765.

[6]E.MelloulA,DenysN,Demartines, et al. Percutaneous Drainage ver?sus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of Acute Chole?cystitis in Critically ill Patients:does it matter [J]? World J Surg,2011, 35:826-833.

[7]靳亞勛,盧國慶. 經皮經肝膽囊穿刺引流治療急性重癥膽囊炎臨床分析[J]. 中國現代醫學雜志,2003,13(8):108-109.