腹腔鏡食管下段賁門肌層切開聯合Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥

李大勇，秦鳴放，趙宏志，鄒富勝

1.天津醫科大學研究生院（天津 300070）

2.天津市南開醫院外三科（天津 300100）

賁門失弛緩癥是由食管神經肌肉功能障礙所致的疾病，以吞咽時食管運動障礙，蠕動收縮無力和食管下端括約肌、胃賁門不能正常地松弛而發生痙攣為特征。臨床表現主要包括吞咽困難、未消化食物反流、胸痛和體質量下降等。其主要治療方法有口服藥物、胃鏡下局部注射肉毒素、球囊擴張和外科手術等。天津市微創外科中心于2007年1月—2011年2月對31例賁門失弛緩癥患者行腹腔鏡食管下段賁門肌層切開肌切開聯合Dor 胃底折疊術，現將隨訪結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共31 例患者，男17 例，女14例；平均年齡55.6歲。常規行上消化道造影及胃鏡檢查，診斷為賁門失弛緩癥。臨床癥狀包括不同程度吞咽困難，胸骨后疼痛，體質量下降，食物反流等。

1.2 手術指征 所有患者術前常規行上消化道造影檢查：輕者食管中段輕度擴張，重者全段明顯擴張、延長及扭曲。鋇劑潴留明顯，可見氣鋇或液鋇平面。賁門、胃底無惡性病變。凡符合上述表現者均可行手術治療。

1.3 手術方法 全身麻醉，頭高腳低位，雙下肢分開固定。術者位于患者兩腿之間，助手和扶鏡手分別位于患者左右兩側。共5 個穿刺孔，其中臍上1 cm為腹腔鏡觀察孔，左鎖骨中線肋緣下方3 cm為主操作孔，置入超聲刀。右側相對應處為副操作孔，置入抓鉗。另于左腋前線臍水平及劍突下右側3 cm 處作穿刺孔，置入抓鉗與擋肝器，分別牽拉胃壁和挑起肝臟。進腹后先用超聲刀分離胃食管連接處小網膜，分離右側膈肌腳表面的腹膜和膈食管韌帶，以及左膈肌腳表面的腹膜，直視下分離食管后間隙，鈍性分離食管遠端及賁門周圍，游離胃底。打開部分膈肌角，用超聲刀從食管賁門連接處向上游離食管直至擴張部分，全長約8 cm。先向上縱行切開食管下段肌層，全長約7 cm，使食管全層黏膜膨出，再向賁門下方切開約1 cm。胃鏡檢查賁門食道黏膜無破損及滲漏，將左側胃底沿食管后方拉至右側行部分胃底折疊術（Dor,180°），包繞食管下段2/3周徑，將胃底縫合固定于兩側切開的左右膈肌角。

1.4 觀察指標 術前及術后3個月行吞咽困難、胸骨后疼痛、生活質量評分、體質量指數比較。Stooler分級標準[1]用于吞咽困難評分，0級(0分)：吞咽正常；1級(1分)：吞咽困難，但尚能進食；2級(2分)：能進半流食；3 級(3分)：不能進食流質。 疼痛指數（numerical rating scale ，NRS）[2]用于胸骨后疼痛的評分，0：無痛；1～3：輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10：劇痛。體質量指數（Body Mass Index，BMI）=體質量(kg)/身高m2。GIQLI即生活質量評分[3]，是用于評價消化道疾病患者生活質量的通用標準，包括36個問題，每個問題有5種選擇。分數計算：最佳選項4 分，最不佳選項0 分。累加的分數就是GIQLI評分。

1.5 統計學方法患者的Stooler、NRS、BMI 及GIQLI 采用均值±標準差表示，采用單樣本資料的t檢驗進行統計學分析。應用統計軟件SPSS l7.0對數據進行統計分析。P ＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

31 例均成功行腹腔鏡手術，無中轉開腹病例，無術中術后嚴重并發癥及死亡病例。隨訪3～40個月，平均13.4 個月，失訪4 例。3 例未消化食物反流患者術后癥狀消失，患者術前與術后3 個月的吞咽困難及疼痛得到有效緩解，體質量及生活質量明顯優于術前。詳見表1。

3 討論

隨著腔鏡技術的發展，賁門失弛緩癥的手術治療方式發生了變化。從開放性手術到經胸腔鏡，再到經腹腔鏡行改良食管下段賁門肌層切開手術，其手術創傷程度越來越小，縮短了手術和住院時間，減少了手術并發癥的發生。從1990年Shimi提出腹腔鏡食管下段賁門肌層切開治療賁門失弛緩癥以后，已經成為治療該疾病的經典手術方法[4]。

表1 術前與術后3個月的Stooler指數、NRS、BMI及GIQLI的變化（±s）

表1 術前與術后3個月的Stooler指數、NRS、BMI及GIQLI的變化（±s）

27 例賁門失遲緩癥患者術前術后3個月P值Stooler 1.10±0.18 0.91±0.12＜0.01 NRS 0.38±0.04 0.36±0.03 0.0426 BMI 20.47±1.34 21.32±1.26 0.0119 GIQLI 80.43±9.19 85.69±7.78 0.0274

目前治療賁門失遲緩癥基本上采用腹腔鏡食管下段賁門肌層切開術，因為該術式手術創傷較小，可以有效避免肺炎、肺感染及肺不張等風險。而且術后恢復時間較短，可以做到減小病人的痛苦，將手術風險降到最低。相比藥物、胃鏡下局部注射肉毒素及氣囊擴張，腹腔鏡食管下段賁門肌層切開治療賁門失弛緩癥可以有效降低食管下括約肌（LES）的壓力，減小食管的直徑，減少癥狀的復發，避免長期服用藥物的痛苦等[5]。腹腔鏡食管下段賁門肌層切開肌切開可以有效地改善患者的臨床癥狀，相關文獻報道，對于胸骨后疼痛、吞咽困難、未消化食物反流的有效緩解率分別為41%～95%[6]、71.2%～89%[7]、82%～93%[8]，同時有效的提高了患者的營養狀況[9]及生活質量[10]，約有81%～92%的患者在答卷中表示愿意再次行手術治療。

賁門肌層切開術后，1/3 的病例發生胃食管反流，但對是否需在賁門部加做抗反流手術目前仍有爭議[11]。事實上，手術后吞咽困難的發生是技術操作不當所致，并非是抗反流手術方法本身的問題。目前采用何種折疊術式也存在爭議[12]。最常用的抗反流術式有Toupet 手術[13]、Dor 手術、Gallone 手術等，Nissen手術可使賁門部阻力增大[14]，很多學者不建議采用。有學者認為Toupet 折疊要優于Nissen，同時腹腔鏡下行食管下段賁門肌層切開手術加Dor手術是最好的術式[15]，Dor手術是將胃底在食管末端左側壁和前壁作折疊縫合,術后吞咽困難緩解率高，擴大的食管直徑縮小，LES壓力明顯降低，術后胃食管反流發生率亦最低。

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