膽總管十二指腸吻合和膽管空腸吻合術式選擇的臨床意義分析—附120例

楊 杰，鄭 云，趙二鵬，崔乃強

1.天津醫科大學研究生院（天津 300070）

2.天津市南開醫院第二外科（天津 300100）

膽腸吻合術是治療膽道良、惡性病變引起膽道梗阻最常用的手術方法之一，能快速緩解梗阻性黃疸，改善肝功能，臨床上效果肯定，選擇何種內引流方式是臨床醫生經常遇到的問題，并且膽腸吻合術后部分病人發生膽道感染，部分病人術后遠期出現的吻合口狹窄、復發結石等并發癥卻是難于處理的問題［1］。本文回顧天津市南開醫院2007年1月—2011年8月膽腸吻合的病例，并進行隨訪報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例，男54例，女66例；年齡16～84 歲，平均53 歲。病種分類見表1。復發性膽管結石膽管狹窄65例、先天性膽管囊性擴張癥22例、晚期膽道與胰腺腫瘤28 例、醫源性膽管損傷5例。根據患者的臨床表現、B 超、CT、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）以及核磁共振胰膽管成像（MRCP）等資料作為診斷依據，制定手術方案。屬二次手術27 例，二次以上手術13例。

表1 膽道梗阻病種分類（n）

1.2 膽腸吻合術 本組行膽總管十二指腸側側吻合30 例，手術適應證：（1）膽總管下端梗阻、炎性狹窄或腫瘤，（2）復發性膽總管結石，膽總管擴張，直徑≥2 cm，（3）年齡＞70歲，（4）無肝內膽管結石。

本組行膽管空腸Roux-en-Y端側吻合90例，手術適應證：（1）良性肝外膽管狹窄，（2）先天性膽總管囊性擴張癥，（3）難以切除的膽管癌和胰頭癌，（4）已存在的膽腸吻合口狹窄。

1.3 隨訪及遠期生存質量判定 主要通過電話問訊、郵件及門診隨訪3種方式。隨訪內容如表2進行評分。由于膽腸吻合術后部分患者會出現不同程度的膽道感染癥狀，常見表現有腹痛、發熱、食欲下降、以及影像學異常，需要藥物治療，故隨訪結果按表2累計評分，以量化患者術后生存質量。

表2 膽道內引流術后生存質量調查評分表

遠期生存質量判定：優良：無腹痛、發熱，食欲良好、不需要服藥，影像學檢查無異常，生存質量表評分≤3分；良好：偶有腹痛、發熱，食欲較好，間或需要服用藥物，影像學有較小異常，如膽道輕度擴張、少量積氣，生存質量表評分≤6分；差：經常腹痛、發熱，食欲差，需要經常用藥，影像學有較大異常，如膽道有狹窄及擴張、有結石或膽泥等，生存質量表評分＞6 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計軟件包進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，認為P ＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

本組獲得隨訪98例，隨訪率81.7%，隨訪時間為6個月～4年。隨訪中20例腫瘤病人已死亡，死亡原因為腫瘤本身導致的臟器衰竭，其余病人隨訪結果分為優良、良好、差。隨訪結果見表3。

表3 不同膽腸吻合術式隨訪結果統計

獲得隨訪的23例膽總管十二指腸吻合術后有2例輕度膽道感染，經口服抗生素后緩解，2例感染癥狀頻發，其中1例再手術治療，術中發現膽管十二指腸吻合口嚴重狹窄,膽管內積存大量腐敗食糜及復發的結石，后橫斷膽總管，改為膽管—空腸Roux-en-Y 吻合術治愈。另1例膽總管遠端再生結石，行EST 取出結石治愈。75 例膽腸Roux-en-Y 吻合病例有10 例出現不同程度膽道感染癥狀，其中6例反復嚴重感染，行再次手術，原因為膽腸吻合口狹窄，膽側空腸支過長迂曲，矯正后重新吻合治愈。

膽管十二指腸吻合組與膽管空腸Roux-en-Y吻合組術后生存質量優良率分別為91.3%和92.0%，兩組比較差異無統計學意義。

3 討論

膽道內引流有多種方式，較常采用的是膽總管-十二指腸側側吻合和膽管-空腸Roux-en-Y 端側吻合。膽總管與十二指腸吻合簡單易于操作，手術耗時短，膽汁引流符合生理，但食物容易經吻合口反流至膽道而引起膽道感染。膽管空腸Roux-en-Y吻合手術較膽管-十二指腸吻合術復雜，病情危重時不能耐受[2]，術后膽道感染率一般認為低于膽管-十二指腸吻合術。膽道感染和吻合口狹窄以及隨之引發的再生結石是膽腸內引流術后常見的并發癥[3]，也是再手術的原因[4]，文獻報道膽管炎發生率為6.4%[5]，但由于目前臨床上還沒有一個公認的評價手術療效的標準，所以需要一個簡便易行的評分系統來評價不同膽腸引流術的效果。術后生存質量與是否存在腹痛、發熱、食欲下降有關，根據這3 項指標的有無及程度將其劃分為3 個級別，并根據是否需要藥物干預及影像學異常進行評分和量化，以期能夠對膽腸內引流術后生存質量的評價。本組行膽總管-十二指腸吻合病例，術后生存質量評分≤3分的占82.6%，3～6 分的占8.7%，＞6 分的占8.7%；膽管-空腸Roux-en-Y 吻合病例，術后生存質量評分≤3 分的占86.7%，3～6 分的占5.3%，＞6 分的占8.0%，兩組術后生存質量優良率分別為91.3%和92.0%，差異比較無統計學意義，說明生存質量均良好。

嚴格掌握手術適應證是減少手術并發癥的前提，手術技巧更是提高術后生存質量的保證，我們體會實施膽腸內引流手術應注意以下幾點：（1）由于膽腸吻合后已無括約肌存在，故主張首先應切除膽囊。（2）術中仔細探查肝內外膽道系統，以確切排除吻合口以上的梗阻因素。（3）吻合口盡可能大，采用4-0 單纖維可吸收線單層外翻縫合，并注意膽管內膜與腸黏膜對合，針距疏密適當，以0.3 cm為宜。（4）膽道狹窄需行支撐者應放置6個月以上。（5）空腸吻合采用半周同步法，胃側空腸支與膽側空腸支并行縫合10 cm，以利于食物快速進入遠段空腸，減少反流機會。

依據術后生存質量評分，可以清楚的看出不論采用哪種內引流方式，只要操作精細，設計合理，都能很好起到引流膽汁的目的。我們體會嚴格手術適應證，采用個體化方案，根據患者自身條件、局部解剖和病理變化選擇引流方式[6]，同時精細的手術操作是膽道內引流術安全有效的保證。

[1]李忠廉，崔乃強，趙二鵬，等.膽管空腸Roux-en-Y 吻合術后遠期并發癥的治療[J]. 中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：197-198.

[2]張啟瑜.錢禮腹部外科學[M]. 人民衛生出版社，2006:650-651.

[3]梁立建，李少強. 膽石癥膽腸吻合的重建[J]. 中國實用外科雜志，2004,24（9）：536-537.

[4]李忠廉,崔乃強,苗彬,等.膽道再手術原因分析:附828 例報告[J].中國普通外科雜志，2007,16（2）:149-150.

[5]Toceli A,Mazzoni G, Liotta G, et al. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign dis?ease:a follow-up study of more than 1000 patients. Ann Surg,2001, 234(2)：210-214.

[6]鄧為民,崔乃強, 李忠廉.膽腸內引流術后再次手術的臨床分析[J]. 天津醫藥，2006,36（6）:468.