早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素分析

楊磊磊，戴岳楚，董米連，楊秀英，葉甫波，廖 偉，梅 統(tǒng)

1.浙江省臨海市溫州醫(yī)學(xué)院附屬浙江省臺州醫(yī)院（臨海317000）

2.浙江省臺州市臺州市立醫(yī)院（臺州318000）

3.浙江省溫州市溫州醫(yī)學(xué)院（溫州325000）

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指癌灶僅限于黏膜層或黏膜下層的胃癌，無論病灶大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雖然EGC 被視為可以治愈的癌癥[1]，目前仍有部分早期胃癌復(fù)發(fā)死亡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是EGC 復(fù)發(fā)的高危因素。我院及浙江省人民醫(yī)院1995年3月—2010年6月收治EGC 336 例，占同期3758例胃癌手術(shù)的8.04%；黏膜內(nèi)癌142例，占同期3758例胃癌手術(shù)的3.78%。現(xiàn)分別對其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組EGC 336 例,男191 例,女145例；年齡17～89 歲,中位年齡53 歲。均行胃癌根治術(shù)（D1 或D2），共檢出淋巴結(jié)5461 個，平均每例16.25個。其中黏膜內(nèi)癌142例，男91例,女51例；年齡19～85 歲,中位年齡52 歲。占 全 部EGC 的42.26%，檢出淋巴結(jié)1543個，平均每例10.87個。

1.2 方法 分別對336例EGC及142例黏膜內(nèi)癌患者的性別、年齡、腫瘤部位、大體分型、分化程度、潰瘍情況、腫瘤大小、浸潤深度及脈管癌栓等臨床病理特征，進(jìn)行單因素及多因素分析，找出影響EGC 及黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素。胃癌的臨床病理分期、淋巴結(jié)分組分站、腫瘤部位、大體分型、分化程度、腫瘤大小、癌浸潤深度和手術(shù)操作參照“日本胃癌處理規(guī)約”。其中腫瘤的大小按黏膜面最大直徑計算；組織學(xué)類型分為分化良好（高分化、中分化）、分化不良（低分化癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌）；大體類型分為隆起型、表淺型（包括淺表隆起型、淺表平坦型、淺表凹陷型）、凹陷型。全部病例規(guī)范取材,直徑＜1.0 cm 病灶全部取材,直徑＞2.0 cm 選樣取材,病灶上、下、左、右取到2 cm 正常胃組織,深度達(dá)漿膜或纖維膜,以及肉眼能見到的各組全部淋巴結(jié)。光鏡觀察組織類型、分化、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。常規(guī)石蠟切片、蘇木精-伊紅染色。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 336 例EGC 共檢出34 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占所有病例的10.12%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)78 個（均為第1 站），占所有檢出淋巴結(jié)的1.43%。142 例黏膜內(nèi)癌共檢出5 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占3.52%（5/142），轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)8 個（均為第1 站），占檢出淋巴結(jié)的0.52%(8/1543)。

2.2 EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素單因素分析EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著性相關(guān)的因素有，患者性別（P=0.01）、年齡（P=0.013）、腫瘤部位（P=0.042）、有無合并潰瘍（P=0.001）、浸潤深度（P＜0.0001）、有無脈管癌栓（P＜0.0001）。單因素分析結(jié)果顯示，女性、年齡≤60歲、腫瘤位于胃下區(qū)、合并有潰瘍、浸潤至黏膜下層、伴有脈管癌栓的患者，有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。見表1。

2.3 EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素多因素分析多因素分析顯示，合并有潰瘍（P=0.012）、浸潤至黏膜下（P=0.008）及有脈管癌栓（P=0.001）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性危險因素，三個指標(biāo)的OR 值均＞1, 分別為3.398、4.504、11.400。其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性分別是無潰瘍、黏膜內(nèi)癌及有脈管癌栓的3.398倍、4.504 倍和11.400 倍。合并有潰瘍、浸潤至黏膜下層及伴有脈管癌栓的患者，有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。見表2。

2.4 黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素單因素分析 黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著性相關(guān)的因素有，腫瘤部位（P=0.007）及腫瘤大小（P=0.010）。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤位于胃下區(qū)及腫瘤直徑＞20 mm的患者有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。見表3。

表1 EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素的單因素分析

表2 EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素的多因素分析

表3 黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素的單因素分析

2.5 黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素多因素分析 多因素分析顯示，只有腫瘤直徑＞20 mm（P=0.041）是黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性危險因素，OR 值＞1, 為10.372,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性是腫瘤直徑≤20 mm的10.372倍。腫瘤直徑＞20 mm的患者有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。見表4。

表4 黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素的多因素分析

3 討論

EGC 患者因早期多無癥狀,檢出率較低。國內(nèi)大量文獻(xiàn)報道，檢出率在5%～15%，而日本EGC 的檢出率達(dá)到60%。本組患者EGC 檢出率為8.04%。胃鏡檢查結(jié)合鏡下組織活檢，使EGC的確診率明顯提高。但是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前尚無法判斷。本組336 例患者，均是經(jīng)術(shù)后病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Borie 等[2-5]報道，EGC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大約8%～20%。本組資料表明，EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.21%。Hosokawa 等[6，7]報道，黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大約2%～3%，而浸潤至黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%～20%。本組資料表明，黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.5%，而浸潤至黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.6%。

手術(shù)方式的合理選擇，有賴于術(shù)前或術(shù)中對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準(zhǔn)確評估。目前尚無一種非常有效的方法，能夠在術(shù)前就明確是否有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。本研究通過對336例EGC的臨床病理資料進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)女性、年齡≤60 歲、腫瘤位于胃下區(qū)、合并有潰瘍、浸潤至黏膜下層、伴有脈管癌栓的患者，有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。這與Li 等[8]報道的結(jié)果基本一致。但本研究卻發(fā)現(xiàn)，女性及合并有潰瘍的患者，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。推測認(rèn)為可能與女性性激素及潰瘍病灶對黏膜的破壞等因素有關(guān)，對此，有待今后進(jìn)一步研究探索。由于女性及合并有潰瘍的患者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此臨床上選擇內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)還是外科根治手術(shù)時，性別和有無合并潰瘍便視為不可忽視的因素。多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并有潰瘍（P=0.012）、浸潤至黏膜下（P=0.008）及有脈管癌栓（P=0.001），是EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性危險因素。三個指標(biāo)的OR 值均＞1,分別為3.398、4.504、11.400,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性分別是無潰瘍、黏膜內(nèi)癌及有脈管癌栓的3.398倍、4.504倍和11.400倍。這與Kim等[9]報道的結(jié)果基本一致。臨床上選擇手術(shù)方式時，潰瘍情況、浸潤深度及脈管癌栓情況是非常重要的因素。由于術(shù)前較難判斷有無脈管癌栓，因此，潰瘍情況及浸潤深度就成為更有價值的參考指標(biāo)。臨床上，EGC 手術(shù)方式選擇爭論焦點，是黏膜內(nèi)癌內(nèi)鏡下切除是否徹底，根治術(shù)有無必要等。為此，本研究進(jìn)行了較為深層的探討，將局限于黏膜內(nèi)的EGC單獨進(jìn)行分析。單因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤位于胃下區(qū)及腫瘤直徑＞20 mm 的患者,有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。Kim 等[10]也報道,腫瘤直徑＞20 mm 的EGC 患者有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率。本組資料顯示，腫瘤直徑＞20 mm 只在黏膜內(nèi)EGC 中有顯著性（P=0.01）。臨床上，黏膜內(nèi)EGC 選擇手術(shù)方式時，腫瘤部位和腫瘤大小便視為不可忽視的因素。多因素分析發(fā)現(xiàn)，只有腫瘤直徑＞20 mm（P=0.041）是黏膜內(nèi)EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立性危險因素，OR 值＞1, 為10.372,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性是腫瘤直徑≤20 mm的10.372倍。本資料顯示，腫瘤直徑是黏膜內(nèi)EGC決定手術(shù)方式最有價值的參考指標(biāo)。值得一提的是，本資料提示，低分化腫瘤并不能增加EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率（P=0.439），也不能增加黏膜內(nèi)EGC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率（P=0.649）。這與Park[11]報道的腫瘤分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有相關(guān)性相一致。

EGC 的治療方法包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、胃楔形切除術(shù)、D1 或D2 根治術(shù)（開放或腔鏡）。日本EGC 治療主要采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，我國則以D1 或D2根治術(shù)為主要術(shù)式。EGC 的預(yù)后與有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，國內(nèi)相關(guān)臨床病理學(xué)資料表明：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC其5年存活率分別為84.3%～88.7%和97.5%～98.0%。因此，淋巴結(jié)清掃是否徹底是影響EGC預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)果顯示，合并有潰瘍、浸潤至黏膜下層及有脈管癌栓是EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，腫瘤直徑＞20 mm是黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。因此，對于合并有潰瘍、浸潤至黏膜下層及有脈管癌栓的EGC患者進(jìn)行手術(shù)時建議行D2 術(shù)；對于腫瘤直徑＞20 mm的黏膜內(nèi)癌也應(yīng)考慮行D2術(shù)。

總之，通過研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在危險因素，結(jié)合術(shù)前內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT、胃鏡活檢及腹腔鏡檢查等，評估早期胃癌, 特別是黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，選擇合適的手術(shù)方式，規(guī)劃合理的手術(shù)范圍，在保證腫瘤清掃的同時，應(yīng)盡可能提高患者的生活質(zhì)量，做到個體化治療。

[1]Chung IK, Lee JH, Lee SH , et al. Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neo?plasms: Korean ESD Study Group multicenter study [J]. Gastroin?test Endosc，2009，69(7):1228-1235.

[2]Borie F, Plaisant N, Millat B, et al. Appropriate gastric resection with lymph node dissection for early gastric cancer [J]. Ann Surg Oncol,2004,11(5):512-517.

[3]Yuasa N,Nimura Y. Survival after surgical treatment of early gas?tric cancer: surgical techniques and long-term survival [J]. Langen?becks Arch Surg，2005，390(4):286-293.

[4]Kunisaki C,Akiyama H, Nomura M, et al. Surgical outcomes for early gastric cancer in the upper third of the stomach [J]. J Am Coll Surg 2005,200(1),15-19.

[5]Lee JH, Choi IJ, Kook MC, et al. Risk factors for lymph node me?tastasis in patients with early gastric cancer and signet ring cell histology [J]. Br J Surg，2010，97(5):732-736.

[6]Hosokawa O, Kaizakei Y, Hattory M, et al. Endoscopic findings of intramucosal gastric cancer with metastasis [J]. Stomach and Intes?tine, 2006, 41(8): 1141- 1149.

[7]Ichikura T, Chochi K, Sugasawa H, et al. Individualized surgery for early gastric cancer guided by sentinel node biopsy [J]. Sur?gery, 2006,139(4): 501-507.

[8]Li C, Kim S, Lai JF, et al. Risk factors for lymph node metastasi?sin undifferentiated early gastric cancer [J]. Ann Surg Oncol,2008,15(3): 764-769.

[9]Kim KJ, Park SJ, Moon W，et al. Analysis of factors related to lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancer [J].Turk J Gastroenterol,2011,22(2):139-144.

[10]Kim DY, Joo JK, Ryu SY, et al. Factors related to lymph node me?tastasis and surgical strategy used to treat early gastric carcinoma[J]. World J Gastroenterol,2004,10(5): 737-740.

[11]Park YD, Chung YJ, Chung HY, et al. Factors related to lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach[J]. Endoscopy，2008，40(1):7-10.