兒童孤獨癥的早期篩查與診斷研究進展

李洪華，姜慧軼，杜 琳，王 冰，馮俊燕，王 偉，李 寧，段曉燕，賈飛勇

（吉林大學第一醫院二部 兒科神經康復組，吉林 長春 130031）

兒童孤獨癥的早期篩查與診斷研究進展

李洪華，姜慧軼，杜 琳，王 冰，馮俊燕，王 偉，李 寧，段曉燕，賈飛勇＊

（吉林大學第一醫院二部 兒科神經康復組，吉林 長春 130031）

＊通訊作者

孤獨癥（autism）是以社會交往障礙、溝通障礙、局限性、刻板性、重復性行為為主要特征的心理發育障礙。1943年Kanner首次正式報道了11例孤獨癥患兒，我國最早由南京精神病研究所陶國泰教授于1982年首次報道。根據美國精神障礙診斷與統計手冊第四版疾病的分類（Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders，DSM-Ⅳ），孤獨癥屬于廣泛性發育障礙（Pervasive developmental disorder，PDD）的一個亞型，PDD包括兒童孤獨癥、Asperger綜合征、Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙、未分類的廣泛性發育障礙（PDD not otherwise specified，PDD-NOS）。隨著近些年的臨床觀察和研究，提示兒童孤獨癥、Asperger綜合征、PDDNOS為同一種神經精神障礙的不同分型，目前已將此三類統稱為孤獨癥譜系障礙［1］（autism spectrum disorder，ASD）。

1980年以前，孤獨癥被認為是一種罕見疾病，而后，各國報道孤獨癥的發病率有顯著上升趨勢。最近的流行病學調查表明［2］，孤獨癥的發病率介于2／1000到6／1000，“2011孤獨癥研究國際合作發展論壇”有專家提出，在美國等西方國家，每110個兒童中就有一個患有孤獨癥。我國第二次全國殘疾人抽樣調查結果顯示，我國0-6歲精神殘疾（含多重）兒童占0-6歲兒童總數的1.10‰，約為11.1萬人，其中孤獨癥導致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬人。孤獨癥以男孩多見，男女比例約為4-5∶1。

由于孤獨癥患兒社會適應能力、自我照顧能力、言語及非言語交流能力均較差，甚至有的終身不能回歸社會，對個人、家庭以及社會都是一個很大的負擔，而且孤獨癥的發病率逐年升高，日益引起了社會各界的關注。目前被認為是一種多因素、多基因遺傳性疾病，環境因素為誘發因素。孤獨癥患兒診斷年齡偏大，僅少數在3歲以前明確診斷［3，5］。迄今為止尚無特效治療方式，主要以康復干預為主。研究表明［4］早期合理系統化干預訓練，絕大部分兒童會有不同程度的改善，部分患兒可能獲得基本“痊愈”或基本具備自主生活、學習和工作的能力，“痊愈”率為3%-25%。因此早期篩查后給予早期診斷，并給予早期合理系統化干預訓練，有助于改善患兒病情嚴重程度，并能夠擴大公眾對孤獨癥的認識，最終形成合理、完善的孤獨癥患兒康復指導公共體系，減輕個人、家庭和社會的負擔，對和諧社會的發展具有重要意義。

1 早期篩查

1.1 嬰幼兒期孤獨癥的臨床表現

（1）社會交往質的障礙：其一，對人缺乏興趣：抱起時全身發軟或發硬，或拒絕擁抱；缺少情感反應，表情少，逗弄時不會或很少微笑；回避眼神對視，喂奶時不會望著母親，6個月后不能分辨親疏；能走路時，對周圍人孰視無睹，甚至別人將他撞倒也旁若無人；愿意獨處，自得其樂，對小朋友不感興趣。其二，分享性注意缺陷：分享性注意是指對周圍人、物、事注意的協調分配，孩子調整注視點，孩子和大人的注意力會聚在同一個注意對象上，和成人共享周圍信息。包含要求性注意和表白性注意兩類，要求性注意是指要達到什么目的，想要得到某件東西而示意，如用手指指向該物體。表白性注意是指對事物的簡單評價，明白了對方的意思，感受某種體驗所表現出來的外部特征。他人通過孩子目光的指向可判斷他是在“想什么東西”還是“想要什么東西”，但別人很難從孤獨癥孩子的目光中判斷他的精神狀態。正常嬰幼兒在9—14個月齡時就表現有分享性注意，孤獨癥患兒則沒有［6］。年齡非常小或智齡非常小的孩子可以出現這方面的損害，但存在并不持久，而孤獨癥患兒的這種損害將持續至學齡期以后。

（2）言語及非言語溝通質的障礙［7］：缺乏咿呀學語；言語表達明顯缺陷，說話年齡推遲，言語理解缺陷，對周圍聲音無反應，常以“耳聾”就診；非言語的溝通姿勢缺如，極少采用恰當的姿勢或做出手勢以說明自己的問題［6］，如許多孤獨癥患兒對別人用手的指點和點頭搖頭的表示毫不理會，不會用手指指示以表達自己的需求，而是牽著媽媽的手，將媽媽的手放在想要的東西上。

（3）刻板、僵硬的行為模式和興趣：嬰兒期易吵鬧，只有在車中推著走，被拋著玩、聽音樂等節奏感很強的聲音才能安靜下來，而有的特別安靜，不吵不鬧；特殊的興趣：如拍手、搖晃身體、扭動手指、專心致志地看字母、數字，難以變換食物種類；缺乏想象力和創造力，模仿能力差，只會將玩具排成一排或分類，對復雜的、新穎的活動模仿能力差，典型表現為象征性游戲缺乏，象征性游戲是指是把一種物體想象成具有另外性質或特點的物體，分為三種形式，物體代換、假道具、想象中的物體。正常嬰幼兒在12－15個月時即出現象征性游戲的內容，而孤獨癥患兒則有明顯的象征性游戲缺陷［8］。

1.2 早期篩查工具

美國兒科學會發布了孤獨癥的早期篩查指南，并建議初級兒童保健醫生應對9個月齡及以上全部嬰兒進行ASD的篩查，并提出了三級篩查診斷程序［9］：初級保健篩查，一級篩查，二級篩查。

1.2.1 初級保健篩查 早期警示指標［9］：6個月后，不能被逗樂，眼睛很少注視人；10個月左右，對叫自己名字沒反應，聽力正常；12個月，對于言語指令沒有反應，沒有咿呀學語，沒有動作手勢語言；不能進行目光跟隨，對動作模仿不感興趣；16個月，不說任何詞匯，對語言反應少，不理睬別人說話；18個月，不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒有顯示給予行為；24個月，沒有自發的雙詞短語；任何年齡段出現語言功能倒退或社交技能倒退。另外名字測試也是早期篩查孤獨癥的方法之一，正常1歲左右的嬰幼兒會在3秒鐘內對叫自己的名字作出反應，而孤獨癥患兒則往往不能通過該項測試。加利福尼亞大學研究者研究了2組嬰兒，隨訪過程中，150名后期診斷為孤獨癥的患兒中有半數在1歲的名字測試中不能通過［10］。

1.2.2 一級篩查 主要用于兒童孤獨癥一級篩查的量表：（1）嬰幼兒孤獨癥量表 （Checklist for Autism in Toddlers，CHAT）（英國）：該量表由Baron－Cohen等［11］于1992年編制，共14個項目，SectionA由9項問題組成，父母填寫；Section B由5項問題組成，專業人員觀察。診斷標準：明顯高危兒童的標準：5個關鍵項目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，眼凝視：B2，玩的一項：A5和B3。一般高危兒童的標準：5個關鍵項目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，不滿足明顯高危兒童的標準。靈敏度為0.38-0.65，特異度0.98-1.0，針對18-24個月的兒童。（2）改良嬰幼兒孤獨癥量表（modified checklist for autism in toddlers，MCHAT）（美國）：由 Robins等［12］于2001年編制完成，共23項，為CHAT父母問卷部分的擴充版（其中包括CHAT SectionA的9項），父母填寫。診斷標準：“23項中3項陽性”或“6項核心項目中2項陽性”。靈敏度0.998，特異度0.94，針對16-30個月兒童。（3）改良嬰幼兒孤獨癥量表修訂版（modified checklist for autism in toddlers-revisedTM，MCHAT-RTM）及改良嬰幼兒孤獨癥量表修正版隨訪訪 談 （M-CHAT-R Follow-up InterviewTM，MCHAT-R FUITM）（美國）：M-CHAT-RTM共20個項目，由父母根據兒童的情況予以填寫，M-CHAT-R FUITM配合M-CHAT-RTM使用，此量表的應用需得到Diana Robins的允許，如果兒童篩查為陽性，選取M-CHAT-RTM未通過的項目進行訪談。診斷標準：“20項中3項陽性”或“BEST 7條中2項及以上陽性”。針對16-30個月齡兒童。（4）嬰幼兒孤獨癥量表（Checklist for Autism in Toddlers-23，CHAT-23）（香港）：包含 M-CHAT問卷漢化版和CHAT Section B觀察項目。診斷標準：“23項中6項陽性”或“7項核心項目中2項陽性”及“Section B中前4項有2項陽性”。問卷部分靈敏度0.99，特異度0.65，觀察部分靈敏度0.74，特異度0.91，針對18-24個月兒童。（5）溝通與象征性行為發展量表（Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile，CSBS-DP）：包括7項內容：情感和目光對視；交流；肢體語言；聲音運用；詞匯運用；詞匯理解；物體運用。由患兒父母或照顧者填寫。針對6-24個月齡的兒童。

1.2.3 二級篩查 主要用于兒童孤獨癥二級篩查的量表 （1）孤獨癥行 為量 表 （autism behavior checklist，ABC）由Krug等于1978年編制，共57個項目，可歸納為5個因子，感覺，交往，軀體運動，語言，生活自理。每個項目分4級評分，總分≥53分提示存在可疑孤獨癥樣癥狀，總分≥67分提示孤獨癥高度可能。靈敏度0.38-0.58，特異度0.76-0.97，適用于8個月-28歲的人群。（2）克氏孤獨癥行為量表（clancy autism behavior scale，CABS）由Clancy于1969年編制，共有14個項目，界限分為7分，該量表針對2-15歲孤獨癥的篩查，但該量表靈敏度不夠理想，適當減低量表界限分有助于兒童孤獨癥的篩查［13］。（3）兒童孤獨癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）該 量 表 由Schopler于1980年編制，共15個項目，每個項目4級評分。總分＜30分為非孤獨癥，總分30-36分為輕至中度孤獨癥，總分≥36分為重度孤獨癥。該量表適用于2歲以上的人群。（4）2歲兒童孤獨癥篩查量表（screening tool for autism in two-year-olds，STAT）該量表由Stone等于1997年編制，包括12個項目，4個能區：互動性玩耍，尋求幫助，指向注意和動作模仿，每個能區1分，總分4分。敏感度0.92，特異度為0.85，適用于24-35個月兒童。（5）社會溝通能力問卷 （social communication questionnaire，SCQ）由Berument等于1999年編制完成，為ADI-R的伴隨篩查工具，與ADI-R呈高度相關［14］，共40項，可分為三大領域（S、C、R）：S領域：社交互動領域（Social interaction domain），C領域：溝通領域（Communication domain），R領域：重復及刻板的行為模式領域（Restricted，Repetitive，Stereotyped Patterns of Benavior domain）。SCQ量表總分15分為截斷值，靈敏度0.85，特異度0.75，針對學齡前期兒童ASD的篩查。

2 診斷

兒童孤獨癥主要依據詳細而客觀的病史，全面的精神檢查，必要的心理評估，軀體、神經系統檢查及必要的輔助檢查并依據診斷標準作出診斷。（1）采集詳細而客觀的病史，詳細了解患兒的生長發育過程，包括運動、言語、認知能力等的發育。然后針對發育落后的領域和讓家長感到異常的行為進行詢問，注意異常行為出現的年齡、持續時間、頻率及對日常生活的影響程度，同時也要收集孕產史、家族史、既往疾病史及就診史等資料。（2）全面的精神檢查，主要采用觀察法，對有言語能力的患兒應結合交談，觀察患兒對陌生環境、陌生人和父母離開時的反應；患兒的言語理解及表達能力是否與年齡相當，有無刻板重復言語、模仿性言語，是否能圍繞一個話題進行交談以及是否能聽從指令；目光對視如何，能否利用手勢動作、搖頭、點頭及面部表情進行交流；是否有同理心；是否對周圍的物品和玩具感興趣，玩具的使用方式及游戲能力如何；有無刻板動作、強迫性儀式性行為及自傷行為；患兒智力發育水平是否與年齡相當，是否有特殊能力等。（3）為了更好的了解兒童發展的水平，可選擇適合于兒童的相關量表對其發育水平進行評定，可用于發育評估的量表有丹佛發育篩查測驗（DDST）、蓋澤爾發展診斷量表（GDDS）、波特奇早期發育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力測驗量表有韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏學前兒童智力量表（WPPSI）、斯坦福－比內智力量表、Peabody圖片詞匯測驗、瑞文漸進模型測驗（RPM）等。同時可選擇適當的量表對兒童孤獨癥的癥狀進行評定，如上述各級篩查量表，從而協助診斷。（4）對兒童進行軀體、神經系統檢查，以除外視、聽覺等障礙對兒童交往和交流的影響，必要時可對兒童進行頭顱CT，MRI，腦電圖及染色體核型分析，脆性x染色體，遺傳代謝病篩查等檢查，用于尋找可能的病因及確定共存的軀體或神經系統疾病。

最后，依據上述資料及國際疾病分類－第10版（international classification of mental disorders-Ⅳ，ICD-10）及DSM-Ⅳ孤獨癥的診斷標準作出診斷。孤獨癥診斷訪談量表修訂版（Autism Diagnostic Interview Scale Revision，ADI-R）：是一種以評定者為基礎、標準化、半定式、專業人員用的訪談量表，共包括6個部分（應診患兒的家庭背景、發現異常的時間和各種里程碑的發育情況、言語和交流、社交發展和游戲、興趣和行為、多種非特異的行為和特殊技能），其中言語和交流、社交發展和游戲、興趣和行為3部分與ICD-10、DSM-Ⅳ中兒童孤獨癥診斷標準關系最為密切，反映了兒童孤獨癥的3大類核心癥狀，是評定和判斷兒童有無異常的關鍵，診斷標準：交往障礙A項：總分≥10分；交流障礙B項：有語言總分：≥8分，無語言總分≥7分；刻板行為C項：總分≥3分；發育異常D項：總分≥1分。孤獨癥診斷觀察量表（Autism Diagnostic Observation Scale，ADOS）：該量表使用者需要經過培訓，通過觀察對兒童交流、交往、游戲、想象力進行評定，是一個標準化、半定式的評定量表，診斷標準：溝通障礙總分≥4分，相互性社會互動障礙總分≥7分，溝通障礙＋社會互動障礙總分≥12分。ADI-R及ADOS是目前國外廣泛應用的輔助診斷量表，在許多國家被譽為診斷的“金標準”［15］。由于國外版權和需要國外WPS組織的專門培訓，我國僅有少數單位剛剛開始應用。

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1007－4287（2012）11－2147－04

國家自然科學青年基金（81101454）；吉林大學“985工程”基地研究項目（2011）；吉林大學創新項目（2011）；吉林大學第一醫院兒科發展基金（2012）

李洪華（1986-），女，住院醫師，醫學碩士，主要從事小兒神經與康復。

2011－10－22）