216例急診昏迷病例分析

胡榮芳，宮立程，柳懷玉

（1.北京市香山社區衛生服務中心 全科醫療科，北京100093；2.吉林大學中日聯誼醫院；3.吉林大學實驗動物中心）

昏迷是腦的一種深度失去意識的狀態，是大腦受到高度抑制而產生的嚴重意識障礙，對外界大部分或全部刺激失去反應，昏迷產生的原因較為復雜，家屬及隨員往往不能提供詳細準確的病史，病因復雜和致死率高是這類疾病的突出特點［1］。所以明確病因及針對病因進行必要、及時、有效的化驗檢查和相關處置顯的尤為重要，同時要求接診醫生具備綜合的診療素質。因其關乎病人安危，急診醫師應提高重視。本研究對我院216例昏迷患者的病因及診治方案進行回顧性分析，目的在于總結昏迷患者發病原因，深入探究此類急癥的特點和診療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院在2008年1月到2010年12月收治的216例昏迷患者。根據glasgow評分量表進行篩查，入組患者均為glasgow評分在3－8分之間的淺、中、重度昏迷患者。年齡在15－82歲，男性患者110例，女性患者106例。患者的合并癥及主要伴隨癥狀見表1和表2。

表1 本組患者合并癥

表2 本組患者伴隨的主要癥狀

1.2 診斷 首先嚴密監測及維持患者生命體征，向病人家屬或隨員詳細詢問病史和進行快速全面體格檢查，判斷患者是否昏迷及昏迷程度，同時進行必要的輔助檢查，如血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血離子、心肌酶學、血糖、血氨、血氣分析、心電圖、胸片、CT、MRI及超聲等，以明確診斷。

1.3 治療 對于各種不同程度的昏迷均應檢查與搶救同步進行，進行心電、呼吸、血壓及血氧監測，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通路，并力爭在最短時間內明確診斷，進行有針對性的救治。在沒有確定病因前盡量減少大幅度搬動，維持有效的血液循環，早期可進行初步分類救治，如對于存在高顱壓的患者進行有效的脫水、利尿；急性中毒患者進行徹底洗胃，應用解毒藥物；對于高血壓3級以上患者，應用有效降壓藥物迅速降壓；對于高熱患者控制過高體溫；低血糖昏迷患者，應立即給予葡萄糖靜脈推注；存在明確感染，則應控制感染；糾正存在的電解質紊亂；躁動抽搐患者給予鎮靜抗抽搐治療；有血容量不足征象者，給予擴容；對呼吸心跳停止患者，應立即開放氣道，行基本生命體征支持治療。初步診治完畢后，有條件的醫院可將病人轉送到重癥監護病房，已明確病因病情控制平穩者，可轉入相關科室行系統治療。

2 結果

本組患者昏迷病因及搶救成功率見表3，其中昏迷病因前三位分別是心腦血管病、急性中毒和嚴重創傷，通過統計分析我們發現在60歲以下昏迷患者病因前兩位分別是急性中毒和嚴重創傷，腦血管病所致昏迷主要為老年患者，且搶救成功率相對低。所有昏迷患者搶救成功167例，死亡49例。

表3 本組患者昏迷病因及搶救成功率（%）

3 討論

昏迷為急診常見急癥，占急診病歷的3%－5%［2］。昏迷是疾病發展嚴重的一種癥狀表現，昏迷的原因為各種原因阻斷了腦干網狀結構上行激活系統的投射功能，使大腦皮質遭到廣泛損害，大腦皮質不能維持興奮狀態［3］。急診醫師要抓住急診昏迷病人的癥狀體征，有重點地進行緊急情況的處理，這樣才能提高搶救成功率。本研究通過回顧分析三年收治的216例昏迷患者，旨在明確各年齡層段昏迷患者特點，明確昏迷原因，明晰救治方法，希望能給急診醫師一點啟示。

本組患者昏迷病因分析顯示，昏迷病因依次為腦血管病、急性中毒、嚴重創傷、糖尿病及低血糖、尿毒癥、溺水、電擊傷、肝昏迷和癲癇。其中腦血管病昏迷患者主要集中在60－82歲之間的，占此類昏迷病因的83.6%。腦血管病所致昏迷病因為出血性腦血管病和缺血性腦血管病，以出血性腦血管病為主，腦出血比腦梗死更容易導致昏迷，而且昏迷的程度較重，死亡率較高。近年來由于飲食和環境因素導致的動脈硬化及高血壓的發病人數逐年增多，已有研究證明，無論是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中都與動脈粥樣硬化和高血壓密切相關［4］。對于可能為腦血管病所致昏迷患者，應及早行頭CT檢查，以明確病因和進行相應治療。

60歲以下昏迷患者病因以急性中毒排在首位，其中酒精中毒32例，農藥中毒17例，鎮靜安眠藥和毒品中毒12例，一氧化碳中毒9例。酒精中毒患者診斷往往不難，有明確飲酒史，呼吸時可以聞到酒精味。對酒精中毒患者治療效果不佳時，一定要進行頭部CT檢查，排除因醉酒后外傷或合并高血壓致顱內出血及其它顱內疾病可能性，以防誤診。對于常規處理急診中毒患者，接診醫生應即刻向家屬或隨員詢問患者中毒病史，注意檢查患者瞳孔、觀察皮膚，注意是否存在特殊氣味等特征表現。少數不能確定中毒源的患者，應立即清除皮膚及胃腸道殘存的毒物，避免繼續與毒物接觸，使用解毒藥物，有條件的可行血液透析等方法清除體內毒物［5］。

嚴重創傷導致昏迷的患者，多為車禍傷和高空墜落傷。包括溺水和電擊傷在內的這些意外性損傷較多發生在年輕人，與社會環境和個人安全意識相關，因此和諧良好的社會氛圍和個人安全教育可以減少這類事件的發生。

糖尿病及低血糖昏迷多發生在老年人，低血糖昏迷主要為應用胰島素或口服降糖藥物不當，多見于肝腎功能不全和營養不良者，以口服降糖藥物和注射胰島素量過大、過度體力活動、進食量少且不規則等為常見誘因［6］。年齡和病程與低血糖的發生呈正相關，這可能是老年人激素調節能力差，低血糖時不能迅速的調節升糖，以及老年人各器官功能減退，對降糖藥物代謝差，導致降糖藥物在體內蓄積所致。高滲性昏迷也是糖尿病昏迷的主要原因，其病因復雜，死亡率高，一些不能提供糖尿病史的患者，容易被忽略，會導致漏診或誤診，值得注意［7］。對就診昏迷患者，特別是沒有明顯神經定位體征者，應及早行血糖檢測，對早期診斷具有非常重要的意義。我科急性心肌梗死誤診為低血糖1例，患者為老年男性，有糖尿病史，自行皮下注射胰島素，注射劑量不詳，入院立即行心電圖、血糖等檢查，心電圖未見典型心肌梗死心電圖表現，血糖為3.8mmol／L，按低血糖昏迷處理癥狀無明顯好轉，并出現血壓下降及呼吸困難癥狀，后急檢心肌酶及復查心電圖確診為急性心肌梗死。要時復檢心故對老年患者，必電圖和心肌酶等檢查是有必要的。

對于急診昏迷患者要尤其重視，無論是何種原因導致的昏迷，都預示著嚴重的后果，隨時有發生意外的可能。可以對昏迷病人常規使用納洛酮，納洛酮可以明顯減輕昏迷程度和緩解呼吸困難癥狀［8］。處理昏迷患者首先要解決危及病人生命的關鍵問題，應以降低死亡率為首要目標。這就要求急診醫師要熟練的掌握心肺復蘇、電除顫、洗胃、氣管插管及呼吸機等搶救技能，結合病史、查體和輔助檢查相關信息綜合判斷。還應對患者實施相應的早期處理措施，包括確保呼吸道暢通、維持有效的循環功能、糾正電解質紊亂及酸堿平衡［9］。對于早期明確病因的患者，可針對病因進行系統治療，對于短期內不能明確病因的，要進行急診綜合救治，以保證搶救成功率。

［1］劉靜，張世清，王慧斌.急診急救急性昏迷患者98例臨床分析［J］.黑龍江醫學，2010，34（8）：617.

［2］常振東.急診內科昏迷患者的原因及處理［J］.中外醫療，2012，01（a）：53.

［3］王玉虎，王淑敏.首診8l例昏迷臨床分析［J］.中國綜合臨床，2005，21（4）：316.

［4］霍 巖，徐 鳳，汪 晶.防治心腦血管病的有效措施［J］.醫學綜述，2012，18（11）：1709.

［5］顧秋月.136例急診內科昏迷患者的臨床診治分析［J］.科學與財富，2010，11：158.

［6］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2007：782，794.

［7］潘素英.高滲性非酮癥糖尿病昏迷10例搶救體會［J］.中國現代醫生，2008，46（14）：143.

［8］張文武.急診內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：23.

［9］曲 雷.急診內科昏迷患者病因分析及臨床治療［J］.山東醫藥，2010，50（36）：101.