隱匿性乳腺癌MR檢查的設計與優化

徐 軍

（吉化集團公司總醫院，吉林 吉林132021）

隱匿性乳腺癌是指以腋窩淋巴結轉移為首發癥狀、乳房內未觸及腫塊的乳腺癌。學者認為隱匿的原因為原發灶的生長受機體防御抑制，乳腺組織增厚防礙了微小原發灶的檢出；癌組織深在表現為粉刺樣組織彌散不形成腫塊不容易檢出。MRI由于其高度敏感性，常能發現隱匿性乳腺癌病人乳腺內的原發灶，能在高危婦女中發現2%－8%的臨床X線鉬靶未檢出的惡性腫瘤［1］。乳腺是激素敏感的軟組織器官，其影像學表現受年齡、生理周期及掃描體位等多種因素的影響，為消除影響乳腺影像檢查質量的不利因素，我們總結了本院發現的隱匿性乳腺癌35例，并對其檢查的方法進行設計與優化，為臨床對隱匿性乳腺癌早期診斷與早期治療提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院2007年1月至2010年6月期間，以腋窩腫塊為首診表現來我院就診并經活檢或手術病理證實的隱匿性乳腺癌35例患者，均為女性，年齡32－78歲，中位年齡46歲。病程從數日至2年不等，均為單側，左側12例，右側13例。所有患者腋窩腫塊經活檢證實均為乳腺淋巴結轉移癌。所有病人術前均進行MR常規平掃、磁共振彌散加權成像（DWI）、磁共振波譜技術（MRS）、磁共振動態增強（DCE－MRI）、磁共振灌注成像（PWI）。

1.2 掃描方案的設計

乳腺檢查受激素水平影響，所以采取預約，原則上應當安排在月經周期的第7－14天進行，受檢者體內的激素水平最低，乳腺腺體受激素影響相對較輕，有利于病變檢出和診斷。在預約當時詢問并記錄患者相關信息，包括絕經狀態、末次月經時間、受檢者有無乳腺癌。常規MR檢查須采用特制的高分辨率的雙乳腺相控陣表面線圈，患者俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于線圈內，使乳腺充分伸展。常規做SE序列和動態增強兩方面檢查。SE序列包括T1加權和T2加權，可采用脂肪抑制技術，以增強對比。進行乳腺的磁共振檢查時將雙側乳腺包含在一個掃描野內同時進行掃描，通過雙側對比來分析某個征象或異常，防止出現誤診。磁共振彌散加權成像（DWI）取 b＝800，以 ADC 值≤ 0.97×10－3mm2／s作為診斷乳腺癌的閾值，惡性腫瘤生長活躍、細胞密度高、ADC值小，良性腫瘤細胞密度低、ADC值大［2］.磁共振波譜技術（MRS）多采用1HMRS，乳腺癌病灶的Cho峰水平明顯高于良性腫瘤及正常乳腺組織［3］。磁共振動態增強（DCE－MRI）采用的造影劑是Gd－DTPA（北京北陸公司出產）。快速注入后快速掃描并行延遲掃描。采用磁共振部分k空間采集、平面回波成像、并行采集技術等，可以在保證良好的時間分辨率的同時，得到更高的空間分辨率。其動態增強曲線在鑒別良、惡性病灶方面更重要，同時把曲線分為增強型、平臺型和流出型。增強型、平臺型提示為良性腫瘤；而流出型曲線提示為惡性腫瘤。磁共振灌注成像（PWI）采用T2＊首過灌注成像技術。乳腺PWI是利用對比劑在組織中濃度不同而形成局部梯度場所的T2負性增強特性，通過計算灌注參數反映組織血流灌注功能［4］。

2 結果

應用MR對隱匿性乳腺癌檢測最高可達到91.4%，各種功能成像對隱匿性乳腺癌檢測正確率及征象見表1，但MR對鈣化顯示的分辨率低于X線鉬靶，所以在診斷隱匿性乳腺癌時，還需與常規X線鉬靶相結合。MR各種功能成像各具優勢，其聯合應用更能提高診斷準確率。

3 討論

臨床常認為乳腺X線鉬靶對于隱匿性乳腺癌的檢出具有重要價值，但由于其密度分辨率低，對于近胸壁病變、與增生腺體混合在一起的病變，深位病變檢出具有一定的困難，另外無法了解腫瘤血供情況［5］。MR無輻射，空間分辨率高，多方位多層面掃描，在發現乳腺深部病變、確定病變范圍及數量方面具有明顯優勢。經過研究，我們總結了各種功能的注意事項。首先，感興趣區（ROI）的選擇對MRI功能成像至關重要。如MRS、ADC值的測量及T2灌注成像時間信號強度測定對ROI均有嚴格要求，多取病灶中心區域，避開液化壞死區。ROI要求有嚴格的邊界，體素太小未放置在代謝活躍的腫瘤區，并不能真正反映腫瘤的特征，體素增大可提高信噪比但降低了空間分辨率，若體素太大，由于部分容積效應易致正常組織的沾染，進而影響結果分析。其次，應合理選擇檢查時間，在一些特殊生理狀態下，如泌乳期，1H－MRS、可出現假陽性，可能與泌乳期間乳腺上皮細胞增殖旺盛有關，因而應避免此期作MRS檢查。ADC值與月經周期明顯相關，有報道ADC值在經期前一周有一高峰，而其后一周則有一低谷，目前多主張于月經周期第二周行MRI功能檢查。部分學者認為在動態增強MR后行波譜檢查，能更精確地對病變定位，比單獨使用動態增強MR診斷特異度增加25%。但增強后可能會造成膽堿信號的丟失，且1H－MRS波譜峰增寬，與其他物質重疊，分辨度降低。因此，若能準確定位病變的位置，宜在行動態增強MR前進行MRS檢查。最后，對比劑對乳腺MRI功能成像的影響。注射對比劑后由于T2灌注效應ADC測值可能會有輕度增高，但實際上惡性腫瘤中對比劑的清除速度很快，一般于注射對比劑后15min ADC測值可認為無影響。由于各種功能成像各具優勢，所以我們設計與優化了功能成像的聯合應用。雖然DCE－MRI通過觀察病灶的強化方式、計算早期增強率和繪制時間－信號強度曲線等來評估腫瘤的良惡性，在乳腺癌分期、治療方案的制定和治療后隨訪中發揮著重要作用。但時間－信號強度曲線是病灶血液灌注和流出等多種因素的綜合反映。雖然癌灶趨于更迅速的強化與流出征象，但良、惡性病灶的信號強度和強化特征仍有相當程度的重疊。有些良性病變其動態增強有類似惡性表現。因此，在分析乳腺DCE－MRI I影像時，須結合病灶平掃時的形態、信號特點，以及單純增強掃描、DWI或MRS等檢查方法提供的信息進行綜合分析，從而提高DCE－MRI對隱匿性乳腺癌的診斷敏感性和特異性。DWI與DCE－MRI，提供的是組織微細結構信息，反映的是腫瘤細胞本身的信息［6］。DWI能夠為DCE－MRI定性診斷不確定的病灶提供進一步的診斷信息，使惡性診斷獲得進一步依據。由于DWI空間分辨力低，獲得的解剖影像質量遠不如增強掃描的，且良、惡性腫瘤間的ADC值存在一定的重疊，必須將常規 MR 平掃、DCE－MRI與DWI成像聯合應用。有助于獲得更多、更準確的病變信息，有利于對病變大小、范圍及性質等進行全面評價。我們的研究表明，良、惡性病變的最大信號強度丟失率之間差異有顯著性意義，先行動態MRI增強檢查不影響后來的T2＊首過灌注成像效果，在惡性病變區域仍可觀察到很強的信號強度丟失，即使在動態MRI增強檢查后立即進行T2＊首過灌注成像，仍可取得很好的效果。T2＊首過灌注成像結合T1－動態增強成像可進一步提高乳腺病變的診斷敏感性和特異性。由于各種功能成像各具優勢，我們提出動態MRI增強檢查結合MRS和MRI灌注檢查對于隱匿性乳腺癌的診斷有很高的靈敏性和特異性。與動態增強MRI比較，MR波譜成像的敏感性相對較低，且存在不同程度的假陽性率和假陰性率，因此需與其他MR檢查方法聯合使用。

表1 MR各種功能成像對隱匿性乳腺癌檢測正確率及征象［例，（%）］

總之，伴隨著MRI軟、硬件技術的飛速發展，各種功能性MRI成像技術的合理配合，能夠實現對隱匿性乳腺癌的全面評估，同其他影像學檢查方法相比較可獲得更多、更準確的信息，具有廣闊的臨床應用前景。

［1］周 群，劉文新，于 寅.動態增強MRI聯合鉬靶X線攝影對隱匿性乳腺癌的診斷價值［J］.吉林醫學，2012，33（4）：714.

［2］Woodhams R，Kakita S，Hata H，et al.Identification of residual breast carcinoma following neoadjuvant chemotherapy：diffusionweighted imaging－comparison with contrast－enhanced MR imaging and pathologic findings［J］.Radiology，2010，254：357.

［3］張松述，鄒利光等.乳腺癌磁共振分子成像的研究進展［J］.中國醫學影像技術，2011，27（3）：627.

［4］袁紅梅，余建群.MRI功能成像在乳腺良惡性腫瘤診斷中的應用［J］.生物醫學工程學雜志，2009，28（2）：421.

［5］李小康，徐熠琳，劉佩芳，等.乳腺MRI在X線檢查乳腺陰性腋淋巴結轉移癌陽性患者中的應用價值［J］.中華放射學雜志，2011.45（4）：348.

［6］汪曉紅，李瑞敏，彭衛軍.磁共振功能成像在乳腺癌新輔助化療早期療效評價中的應用［J］.磁共振成像，2011，2（3）：172.