為提高我國呼吸系統疾病的診治水平而努力

錢桂生

呼吸系統疾病已成為影響人類和國人健康的重要常見疾病。據近二十年的國家衛生統計數據，呼吸系統疾病(未包括肺癌)所致病死率在農村一直處于第一位，在城市位居第4位［1-3］。加強對呼吸系統疾病的研究，提高我國呼吸系統疾病診治水平，降低其發生率和病死率，已成為呼吸科醫師共同努力的目標。現就如何提高我國呼吸系統疾病診治水平談一些初淺看法。

一、呼吸系統疾病的特點

肺臟是一對外開放的器官，易發生感染。醫院獲得性肺炎、社區獲得性肺炎已成為危害人類健康的重要問題，在感染性疾病死亡原因中居首位［4］。新發呼吸道感染如嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)，新甲型H1N1流感和禽流感已構成對人類健康的重大威脅，使人類又面臨著新的挑戰［4-5］。肺臟最重要功能是通過呼吸不斷地從空氣中吸入氧氣，排出機體新陳代謝所產生的二氧化碳，以維持器官、組織和細胞的正常生理活動。一旦嚴重的呼吸系統疾病導致呼吸功能障礙，必將引起低氧和二氧化碳潴留。低氧和二氧化碳潴留可引起心、腦、腎臟、消化系統等全身各臟器功能障礙。表明呼吸系統疾病與其它系統臟器疾病關系極為密切。感染、缺氧、臟器功能損傷已成為臨床各科危害患者極為重要問題。在現代醫學發展中，呼吸危重癥診治已成為危重癥醫學的重要組成部分。呼吸系統疾病是老年人易患疾病。隨著我國老齡人口增多，老年患者作為一個特殊群體，其呼吸系統疾病發生率明顯增多，已成為影響老年人健康的重要疾病。呼吸系統疾病已成為老年醫學的重要組成部分［6］。

呼吸系統疾病作為一種臨床常見病、多發病，近年來不僅呼吸系統疾病發生率有增長趨勢，而且呼吸系統疾病流行病學特點和疾病譜的分布也發生了明顯變化。慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性氣道炎癥性疾病發生率一直居高不下，肺癌發生率明顯增長，其發病率和病死率高，居各類惡性腫瘤之首，已成為一個嚴重的公共健康問題。以往較少見的彌漫性肺間質疾病發病率也日益增多。肺結核病雖有所控制，但近年來又有上升趨勢。肺部感染特別是免疫功能低下患者并發肺部感染發生率和病死率有增無減。肺栓塞發病率和病死率都很高，但臨床醫師對此重視和認識仍不夠，以至臨床上漏診和誤診情況仍較嚴重。

二、提高呼吸系統疾病診治水平幾點設想

1.規范疾病診治方案，在普及與提高上下功夫:隨著醫學發展，對各種疾病的認識越來越深刻，各種疾病的診治規范、各項臨床技術操作規范和各種疾病的臨床入徑相繼問世，這對于規范臨床診治，提高臨床診治水平起了非常重要的作用。問題的關鍵是:①上述規范迫切需要在廣大范圍內特別是基層醫院落實，搞好普及與提高;②應針對呼吸系統疾病的特點，在慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺部感染、肺癌和呼吸衰竭等常見病、多發病上下功夫，在防與治結合上多下功夫，提高對呼吸疾病診治的整體水平。

2.學習和引用臨床新技術，提高臨床診治水平:隨著現代醫學發展，各種先進的診療設備與技術在臨床上已廣泛應用，對于提高呼吸系統疾病的診治水平起了重要作用。肺功能檢查對于早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的病情嚴重程度及預后，評定藥物或其它治療方法的療效，鑒別呼吸困難的病因，評估肺功能對手術的耐受力或勞動強度的耐受力和在對危重患者的監護等方面，都起了重要的作用。特別是肺功能檢查是慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性咳嗽的診斷和嚴重疾病分級的重要指標，甚至是金標準［7］。動脈血氣監測在臨床上廣泛應用，20世紀70、80年代被推薦用于酸堿分析的是陰離子隙(anion gap，AG)，計算潛在［HCO-3］(potential bicarbonate)和Stewart理化法。每種方法均為識別共存的酸堿失衡提供手段。以及隨后發展了堿剩余(base excess，BE)改進法和Stewart理化法。特別是酸堿失衡預計代償公式的計算，使臨床上酸堿失衡的判斷水平有了顯著提高［8］。對提高危重病患者救治水平起了重要作用。機械通氣在臨床廣泛應用，有效的呼吸功能替代治療，對于提高我國危重病患者救治水平起到了極為重要作用。介入肺臟病學相關技術發展及臨床廣泛應用，使該項技術在呼吸系統疾病中的診治范圍不斷擴大，已逐漸成為一種新的診斷和治療手段，不僅在提高氣道、肺臟、胸膜和肺血管疾病病因診斷水平方面起了重要作用，而且在人工氣道建立，氣道良、惡性病變，胸部腫瘤介入治療，內鏡肺減容術等治療技術上也顯示了優勢［9-10］。

上述各項技術已在我國各大城市醫院得到廣泛應用，在呼吸系統疾病診斷和治療中發揮了重要作用。今后的任務是規范各項技術的操作，通過組織培訓班，培訓相關技術的專業人員，特別是對于介入肺臟學技術中一些操作難度較大、風險較大的技術一定要實行嚴格的準入制度，逐步在更大范圍內推廣應用。

3.加強與其它學科合作，推進多學科共同發展:當代醫學各學科發展已呈現廣泛交叉，呼吸系統疾病與其它系統疾病關系密切，不同系統疾病可出現相同癥狀和體征，需要由臨床醫師去鑒別。同一種疾病由不同學科醫師診治，呈現了學科間廣泛交叉的領域。目前正在進行和將要進行的大量基礎研究和臨床研究項目為肺部疾病研究提供了機遇，可與制藥企業合作開發新藥，期望達到治愈慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的共同目標。肺部醫藥和生物學研究組織也應伸出援助之手，推進此領域中基本和應用規則的建立和完善，以及COPD發病機制的研究和新方法的應用。機遇和挑戰并存，望集百家之長、眾人之力，共同致力于COPD研究中亟待解決的問題［11］。廣泛交叉的領域需要各學科間加強協作，共同努力深化研究，提高預防和診治水平。呼吸衰竭是臨床各科危重病患者最常見綜合征，呼吸衰竭的監測與救治是危重醫學的重要組成部分，呼吸科醫生熟悉呼吸生理和病理生理，在呼吸衰竭救治發揮了重要作用［12］。呼吸病學與危重癥醫學的捆綁式發展勢在必行。

4.加強臨床醫學與基礎醫學結合，做轉化醫學研究的推動者和實踐者:臨床醫學是一門實踐性非常強的學科，對疾病的認識來自于臨床實踐，大量臨床循證醫學證據就是不斷完善臨床診治技術的基礎。大量臨床循證醫學證據又需要通過臨床及基礎研究去證實，這本身也是轉化醫學內容。轉化醫學包含著基礎與臨床的雙向轉化，基礎研究成果應盡快地應用于臨床，以便揭示臨床醫學奧秘，解決臨床診治上的問題。轉化醫學的基本特征是多學科交叉合作，不僅涉及分子生物學、細胞生物學、病理生理、藥理學等領域，還涉及信息、統計、物理、化學、網絡和納米等學科。它還是一個立體的，涉及微觀和宏觀、人文科學與自然科學交叉的系統。同時應重視與加強基因工程(genetic engineering)、細胞信號轉導(cellular signal transduction)、生物學、核糖核酸干擾(RNAi)技術、干細胞(stem cell)、新型生物醫學材料等的基礎研究成果盡早地為人類健康服務［13］。同時應著眼于解決臨床上疾病的診治和預防中的實際問題去深入研究，為提高臨床診治水平去研究，應是我們臨床與基礎學者共同努力的目標。例如肺癌發病率高、病死率高，預后差，已成為臨床與基礎學者共同關注的研究熱點，需要去闡明腫瘤細胞生物學特性，針對其特性達到有效干預。但在腫瘤細胞生物學特性尚未完全闡明的今天，大量臨床循證醫學證據表明，早期肺癌生存率高，這需要臨床與基礎學者共同努力，去尋找診斷早期肺癌的分子標志物，以達到早期診斷的目的［14-15］。

1 中華人民共和國衛生部.2010中國衛生統計年鑒［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2010.

2 中華人民共和國衛生部.2009中國衛生統計年鑒［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2009.

3 王 辰.明確形勢，確定戰略，凝練文化，開創我國呼吸學科發展新局面［M］//王辰.呼吸與危重癥醫學.北京:人民軍醫出版社，2011:3-6.

4 曹 彬，谷 麗，王 辰.病毒性肺炎:理解和困惑［M］//王辰.呼吸與危重癥醫學.北京:人民軍醫出版社，2011:106-113.

5 任成山，錢桂生.甲型H1N1流感的流行特點及防控對策［J］.中華醫學雜志，2009，89(46):3241-3243.

6 錢桂生.老年人呼吸系統疾病的臨床特點［J］.中華保健醫學雜志，2011，13(3):177-179.

7 鄭勁平.肺功能檢查流調相關問題淺析［M］//王辰.呼吸與危重癥醫學.北京:人民軍醫出版社，2011:363-368.

8 任成山，錢桂生.動脈血氣分析與酸堿失衡判斷進展及其臨床意義［J］.中華肺部疾病雜志:電子版，2010，3(2):41-57.

9 金發光.介入性肺臟病學技術的發展現狀與展望［M］//王辰.呼吸與危重癥醫學.北京:人民軍醫出版社，2011:371-380.

10 李 強.介入肺臟病學［M］//劉又寧.呼吸內科學高級教程.北京:人民軍醫出版社，2010:54-67.

11 任成山，錢桂生.慢性阻塞性肺疾病發病機制研究現狀與展望［J］.中華肺部疾病雜志:電子版，2009，2(2):83-92.

12 任成山，錢桂生.呼吸衰竭的臨床診斷與治療［J］.中華肺部疾病雜志:電子版，2011，4(1):51-62.

13 任成山，徐劍鋮.轉化醫學的概念、研究熱點及其前景［J］.中華肺部疾病雜志:電子版，2010，3(6):50-55.

14 錢桂生.肺癌流行病學與啟示［J］.中國臨床醫生，2009，37(9):3-4.

15 錢桂生.肺癌不同病理類型發病率的變化情況反映及其原因［J］.中華肺部疾病雜志:電子版，2011，4(1):1-5.