我國臨床藥學建設與發展趨勢（下篇）

吳永佩

（衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部，北京100035）

3 我國臨床藥學現狀

3.1 醫院藥事法規體系建設日趨完善，促進了臨床藥學和醫院藥學的發展

3.1.1 法律與法規建設 1984年《中華人民共和國藥品管理法 》頒布，2001年2月進行了修訂，明確規定：醫療機構藥學人員必須是依法經過資格認定的藥學技術人員，非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作；藥劑人員調配處方，必須經過審核……對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配。國務院于2005年8月頒發《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，規定藥學部門和醫院藥師要參與麻醉藥品和第一類精神藥品的監管。

3.1.2 衛生部加速醫院藥事規章制度建設

公布《處方管理辦法》：衛生部2004年制定公開《處方管理辦法（試行）》，于2007年2月又修訂公布《處方管理辦法》，明確規定藥師應審核處方用藥的適宜性，如醫師處方不適宜，應請醫師簽名與修改，對嚴重不合理用藥、配伍禁忌、用藥錯誤可以拒絕調劑；藥師調劑處方應做到“四查十對”。

公布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》：衛生部2012年4月公布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定：醫療機構要配備專職抗感染治療的臨床藥師，參與臨床抗感染用藥和管理。

公布《醫療機構藥事管理暫行規定》：衛生部2002年1月公布《醫療機構藥事管理暫行規定》，2011年1月修訂公布《醫療機構藥事管理規定》。這是一部對臨床藥學和醫院藥學發展具有十分重要意義的法規性文件，明確了藥事管理的定位：“醫療機構藥事管理，是指醫療機構以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”；明確了藥學部門定位：“開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務”；“醫療機構藥學專業技術人員不得少于本機構衛生專業技術人員的8%。建立靜脈用藥調配中心（室）的，醫療機構應當根據實際需要另行增加藥學專業技術人員數量”；“醫療機構不得聘用非藥學專業人員從事藥學專業技術工作或者聘其為藥學部門主任”；“醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護士組成臨床治療團隊，開展臨床合理用藥”；“與醫師共同對藥物治療負責”；“對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核”；“醫療機構應當配備臨床藥師。臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥”；“醫療機構應當根據本機構性質、任務、規模配備適當數量臨床藥師”等。

《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》于2010年12月制定公布，明確了藥學部門建設的基本標準。

衛生部于2010年2月公布《醫院處方點評管理規定（試行）》，突出了藥師作用，加強了藥物臨床應用評價，以提升處方質量，提高藥物治療水平。

為提高靜脈用藥質量，2010年4月制定公布《靜脈用藥集中調配質量管理規范》。

構造模糊隸屬度矩陣以后，將各指標權重值與對應的隸屬度矩陣進行矩陣合成計算，即可得到一級評判結果，如表2所示。表中數據為準則層各指標對應的各評價等級的隸屬度，按照最大隸屬度原則，選取每行中的最大值所對應的評價級別即為該指標所達到的級別。

一系列法律、法規和規章制度的公布實施有助于推進臨床藥學和醫院藥學的發展，發揮藥師作用，規范臨床藥物治療，促進合理用藥，保障患者用藥安全。

3.2 藥師參與臨床用藥，干預、糾正不適宜用藥已逐步成為醫療常規

藥師審核處方或用藥醫囑，干預、糾正不適宜用藥既是藥師的基本職責，也是藥師的權利和必須承擔的義務，這在《藥品管理法》第27條，《處方管理辦法》第33、35條和《醫療機構藥事管理辦法》第 17、18、19、20、28、36 條等相關法規都制定了相應的明確規定，并提出藥學部門工作要轉型和藥師觀念與職責要轉變。經過二十多年的積極推動，臨床藥學和醫院藥學部門的工作建設已步入正確發展軌道，藥學人員整體技術素質逐步提升，應用型藥學人才（臨床藥師）培養模式已初步形成，三級醫院的臨床藥師制已成為各醫院臨床藥學重點建設內容，并將臨床藥師工作納入臨床醫療核心工作制度和醫療質量管理考核內容。據我們對126家試點工作的三甲醫院調查，95%以上的醫師接受和歡迎臨床藥師參與臨床藥物治療工作。臨床藥師制和人才培養工作成績突出的醫院越來越多，臨床藥學發展速度加快。隨著臨床藥師制建設的穩步推進和發展，臨床藥師的醫療活動已普遍引起醫院領導的重視和臨床醫師的歡迎。臨床藥師在促進臨床合理用藥、保障患者用藥權益中的作用明顯。現在越來越多的臨床科室要求派臨床藥師，共同參與藥物治療工作。3.2.1參與臨床藥物治療，合理用藥水平明顯普遍提高 如首都醫科大學宣武醫院臨床藥師參與難治性癲癇手術治療，患者各項指標明顯改善，術后平均住院日下降23.2%，抗菌藥物使用率下降47.2%，術后癲癇控制率提高43.2%，治療費用大大降低。又如南京鼓樓醫院臨床藥師參與抗凝藥物治療，劑量調整及時準確，抗凝治療效果大大提升。

3.2.2 積極參與抗感染藥物治療與專項整治，提供專業技術支撐 臨床藥師在抗菌藥物分級管理與遴選、控制合理用藥指標、處方及用藥醫囑點評與應用評價、指導患者安全用藥、研究分析抗菌藥物臨床應用評價等工作中都發揮了重要作用。

3.2.3 加強處方審核，減少用藥差錯 據中國藥學會上海分會于2008年對上海25所醫院調查結果顯示：由藥師參與臨床靜脈輸液用藥處方審核、集中調配后，成品輸液質量不合格率由15%降至0%；醫師處方不合格率由5.5%～6.5%下降至0.02%～0.13%；有記錄輸液反應發生率由原年平均99起降至0，人才資源減少36.8%，并且防止了因分散在病房（區）開放式調配細胞毒化療藥物的職業暴露對護士健康的損害。

3.2.4 積極對患者進行用藥教育，提升了患者診療的依從性 醫師診斷和治療較忙，對藥物治療中的有關問題和注意事項交待較簡單，因此發生醫療差錯、造成患者受傷害的情況在國內外醫藥衛生界都并不少見。而對患者進行用藥交待與指導是藥師的基本職責之一，現在很多醫院藥學部門和藥師都十分重視這一問題。如山東千佛山醫院腎內科臨床藥師對患者進行針對性個體化用藥教育與指導，幫助患者了解調整藥物治療方案的必要性以及對可能發生ADR的了解與正確認識，大大提升了患者對藥物治療的知情度，提高了患者用藥的依從性，對于治療中出現的一些難以規避的問題都給予了理解與配合，并與以醫師為主的醫療團隊一起積極面對，兩年來多次收到患者的表揚信、感謝信，未發生 1例患者投訴情況，2009年腎內科門診病人、出院病人、透析臺次以30%的速度上升，患者的滿意度達到99%以上。

部分醫院臨床藥師還把安全用藥教育延伸到社區、家庭，建立醫-藥-患長期聯系鏈，對于落實醫療衛生體制改革方案，加強基層醫療服務和患者正確安全用藥起到積極的作用。

3.2.5 我國ADR數據庫每年收錄的ADR報告中，約80%～90%是由醫院藥師收集、分析、上報的，防止了很多嚴重ADR的發生。

3.3 臨床藥師制體系建設的初步成功，推動了臨床藥學和醫院藥學的發展，并已引起各方的重視

臨床藥師制體系建設在衛生部積極引導下，正在較順利地發展，并引起各方對臨床藥學專業的關注與支持。

3.3.1 通過探索和實踐，對臨床藥師培訓工作的重要性形成較為廣泛的共識 適宜的在職崗位培訓模式已初步建立，崗位培訓與培訓基地建設已逐漸形成規范化、規模化，帶教臨床藥師師資隊伍正在逐步成熟，制定了相關崗位培訓工作與管理制度及考核辦法。

3.3.2 通過探索和實踐，初步建立了臨床藥師工作模式 明確了臨床藥師職業定位、專業背景、培養目標、應具備的基本條件和基本知識素質與能力、主要職責、主要工作內容與工作方法，這對臨床藥師制的建設與發展具有重要意義。

3.3.3 建立與發展臨床藥學學科的基本條件已經成熟 已初步建立臨床藥學學科的理論體系，醫院藥學部門正在建設和逐步形成臨床藥學的臨床教學體系與教學師資隊伍，臨床藥學的研究方向已十分明確，醫院臨床藥師臨床實踐崗位已初步建立并逐步成熟。

3.3.4 臨床藥師制建設引起教育部、國務院學位委員會辦公室和高校的廣泛關注與支持，十分有利于臨床藥學學科建設與發展：

設置“臨床藥學專業”。教育部于2006年6月決定在高等學校藥學院系設置 “臨床藥學專業”，為醫院培養臨床藥師，學制為5年，在醫院由臨床藥師負責帶教臨床教育實習1年。至今教育部已批準17所高等學校設置該專業，另有約30所高等學校藥學院系設置了臨床藥學專業方向。北京大學藥學院和上海復旦大學藥學院開辦了6年制、山東大學藥學院開辦了7年制本碩連讀的臨床藥學專業班。

批準設置研究生專業學位。國務院學位委員會辦公室于2009年9月批準設置“臨床藥學專業研究生學位”，定為應用型專業學位。北京大學藥學院、復旦大學藥學院、山東大學藥學院、四川大學華西藥學院等都已建立臨床藥學專業教學的院系，已經或正在與其附屬醫院藥學部門研究聯合招收研究生事宜。

“臨床藥學”成為藥學的二級學科也正在研究之中。

4 臨床藥師制建設與崗位培訓工作存在的主要問題與不足

4.1 有的醫院領導對臨床藥師制建設與崗位培訓工作認識不足、重視不夠，藥學技術人員缺編嚴重

4.1.1 有的醫院領導對臨床藥師制和培訓基地建設與培訓工作認識不足、重視不夠，管理較弱 部分培訓基地醫院藥學部門基礎建設和臨床藥師制基礎建設都較薄弱，缺乏人才和高素質學科帶頭人，藥學部門整體技術素質較低；有的藥學部門管理體制不規范，行政和技術管理水平低；有的臨床藥師參與臨床用藥不規范，也未做到常態化，而是“兼職的”；有的培訓基地醫院，臨床藥師參與臨床用藥工作的規章制度建設滯后，落實不力，有的甚至至今沒有將臨床藥師參與臨床藥物治療工作以及臨床藥師職責等相關規定寫入本醫院醫療活動的核心工作制度，這直接影響了培訓質量，學員的臨床實踐培訓難以得到制度化保障。上述現狀是目前臨床藥師制和臨床藥師培訓基地建設存在的重要問題，也是影響臨床藥師參與臨床用藥能力提升和保障培訓質量的最重要原因之一。

4.1.2 藥學專業技術人員配備普遍不足，缺編嚴重改革開放初衛生部就明確規定：藥學專業技術人員占本機構衛生技術人員8%，但目前各醫院藥學專業技術人員普遍缺編情況十分嚴重，不少醫院藥學部門現有藥學人員連應付日常處方調劑工作都十分困難，無力配備足夠的、有專業水平的臨床藥師。為此，衛生部在2011年1月公布的《醫療機構藥事管理規定》再次強調“醫療機構藥學專業技術人員不得少于本機構衛生專業技術人員的8%”。現在有的醫院為了應付檢查，配置了一些無法堅持參與日常病區臨床藥物治療工作的所謂“兼職臨床藥師”；有的配備的臨床藥師資質不符合規定，專業素質低，缺乏高素質人才，從而使得參與臨床藥物治療、向患者提供的藥學專業技術服務“單薄”、水平低，進入培訓基地的學員無法得到規范化的、專業的、認真的帶教藥師指導，這已影響臨床藥師制和崗位培訓工作的順利開展。

4.2 部分醫院藥學部門主任和藥學界人士對臨床藥師制和崗位培訓工作的認識亟需提高

有的對臨床藥師制和崗位培訓工作的認識仍停留在20世紀80年代認識水平：一是對衛生部提出的醫院藥學部門工作要轉型和藥師觀念與職責要轉變的規定缺乏緊迫感，有的藥學部門和藥師工作脫離臨床、過度強調實驗研究工作，不重視臨床藥師制建設和臨床用藥實踐；二是對臨床藥師制體系建設認知的不足，有的還停留在參加幾次會診、查房就是臨床藥師的錯誤認識上，配備所謂“兼職臨床藥師”、做實驗室工作、ADR監測以及抗菌藥物監測網工作的、根本不參與臨床用藥的藥師都算作為“臨床藥師”，這樣的“臨床藥師”沒有實質意義，實際是等于沒有臨床藥師。

有的藥師雖想成為臨床藥師，但學習不刻苦；有的對臨床實踐的重要性缺乏認識，參與臨床藥物治療工作不夠，常強調客觀原因，去臨床實踐的時間不多或未常規化；缺乏不斷探索的精神。

4.3 培訓基地醫院培訓工作管理不到位

《醫療機構藥事管理規定》和《衛生部臨床藥師培訓基地管理辦法（試行）》對臨床藥師制和臨床藥師培訓基地建設與臨床藥師培訓工作有明確的規定，這是在經過近7年的臨床藥師制和培訓工作探索與實踐的經驗積累下，對臨床藥師主要工作實踐與培訓環節的內容和標準進行了細化，但部分基地醫院未能認真落實，有的醫院藥學部門對臨床藥師和帶教臨床藥師缺乏管理，對學員缺乏指導。

4.4 臨床藥師服務收費項目和收費標準有待解決

目前醫院藥師所提供的藥學服務（含臨床藥師）均為無償服務，絕大多數醫院對臨床藥師工作都缺乏激勵機制。

4.5 臨床藥師制建設和臨床藥師崗位培訓尚缺乏經驗

我國臨床藥學和臨床藥師制體系建設雖取得了可喜的成績，但尚屬于起步階段，臨床藥學學科建設與臨床藥師制和臨床藥師崗位培訓工作還有很多問題需要探索和解決，應通過不斷臨床實踐與總結，積累經驗，使其逐步成熟，這是目前必須重視的問題。

5 臨床藥學學科和臨床藥師制體系建設的發展趨勢

5.1 完善法律、法規建設

5.1.1 要積極推動立項起草《中華人民共和國藥師法》 從法律高度確立臨床藥學和醫院藥師的法律地位，規范藥師執業行為，發揮藥師作用，提升藥學服務質量。在醫務人員中：有關醫師的法律地位，在十多年前制訂公布了《中華人民共和國執業醫師法》；護士的法律地位在國務院2008年1月頒布的《護士條例》得到明確；現醫改形勢下制定頒發《藥師法》已迫在眉睫。

5.1.2 制定《臨床藥師管理辦法》，規范臨床藥師參與醫療活動行為 目前，衛生部正在起草《臨床藥師管理辦法》，規范臨床藥師畢業后教育和崗位培訓，實行臨床藥師資質和資質認定制度，提升臨床藥師專業服務水平。

5.2 醫改和醫藥衛生事業的發展，要求醫院藥學必須建立臨床藥學學科[13]

5.2.1 臨床藥學學科建設的方向 學科建設必須堅持走出藥房，面向臨床，以病人為中心，以合理用藥為核心，服務患者的宗旨。

5.2.2 學科建設內涵必須堅持 要堅持以病人為中心，臨床藥師制建設為基礎，藥劑、藥學信息、藥學教學和藥學研究等全面、適宜的協調發展。

臨床藥學學科建設必須堅持：重視人才和人才梯隊建設，要建立和培養具有真才實學的臨床藥學學科帶頭人和技術骨干，學科建設必須走人才發展和技術發展之路；藥學服務要向法制化、標準化、規范化方向發展；學科建設應圍繞提升工作質量展開，主要是人才質量（整體人才素質）、藥品質量、臨床藥物治療質量（效果）、藥學專業技術服務質量。希望從衛生部層面關注臨床藥學和臨床藥師制建設。

5.3 必須解決藥學技術人員嚴重缺編問題

現階段醫院藥學人員缺編是普遍現象，且人員結構不合理。為提高藥學服務水平，發揮藥師專業技術作用，藥學技術人員編制必須逐步達到衛生部規定的標準。

5.4 加強藥學部門基礎建設

除專業人才和專業技術建設外，醫療機構藥學部門應按照《醫療機構藥事管理規定》和《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》等政策法規的相關規定加強藥學部門基礎建設，提升藥學部門整體技術水平。藥學部門基礎建設除臨床藥師制建設外，必須重視處方藥品調劑工作建設，提高對調劑工作重要性的認識，提升調劑工作的技術含量，認真做好處方適宜性審核和用藥交待與安全用藥指導。

5.5 加速規范臨床藥師制體系建設

不斷探索完善臨床藥師和臨床藥師規范化培訓工作模式，不斷探索提高參與臨床藥物治療的工作能力。

5.6 探索建立臨床藥師激勵機制和解決臨床藥學有償服務問題

為建立臨床藥師服務體系，必須探索解決臨床藥師的服務價值，制訂臨床藥師服務收費項目和收費標準，并應建立激勵機制，調動其工作積極性。（全文完）

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