白內障小切口非超聲乳化手術中后囊膜破裂的臨床分析

黃楚良 蔡繼林 沈林雄 郭靜 袁金娥

晶狀體后囊膜破裂是白內障摘除人工晶狀體植入術中的常見并發癥之一［1］。我們對本院2008年10月～2011年9月行小切口非超聲乳化白內障摘除術中發生后囊膜破裂的27例(27眼)患者的原因及術中處理進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2008年10月～2011年9月在我院行小切口非超聲乳化白內障摘除術患者557例(582眼)，其中男性277例(289眼)，女性280例(293眼);年齡33～89歲，平均62.7歲。術中發生晶狀體后囊膜破裂27例(27眼)，占4.64%，男性11例(11眼)，女性16例(16眼);年齡5l～84歲，平均62歲;老年性白內障19例(19眼)，并發性白內障5例(5眼)，先天性白內障1例(1眼)，外傷性白內障2例(2眼)。術后隨訪3～18個月，平均6個月。

1.2 手術方法 采用表面麻醉加球周浸潤麻醉，于上方角鞏緣后2～3 mm處做長6～7 mm的一字形鞏膜隧道切口，注入黏彈劑，連續環形撕囊或開罐式截囊，水分離并將晶狀體核旋至前房，晶狀體圈套器娩核，抽吸晶狀體皮質，植入人工晶狀體。

1.3 后囊膜破裂的處理 一旦發現后囊膜破裂，馬上停止手術，判斷破口情況。破口小、玻璃體未進入前房者，注入黏弾劑保護破口，降低灌注液高度，避開破口，注吸殘存晶狀體皮質，將后房型人工晶狀體植入囊袋內;破口大、玻璃體進入前房者，處理玻璃體后，視情況將人工晶狀體植入睫狀溝或植入前房型人工晶狀體或放棄一期植入人工晶狀體。

2 結果

557例(582眼)行小切口非超聲乳化白內障摘除術的患者，有27眼術中發生后囊膜破裂，術中后囊膜破裂的發生率約為 4.64%。

術中晶狀體后囊膜破裂發生時間:截囊或環形撕囊時發生2眼(7.4%);旋核時后囊膜破裂3眼(11.1%);娩出晶狀體核時后囊膜破裂12眼(44.4%)，其中3例為上方懸韌帶斷裂;注吸晶狀體皮質時后囊膜破裂8眼(29.6%);植入人工晶狀體時發現后囊膜破裂2眼(7.4%)。

人工晶狀體植入情況:24眼同期植入人工晶狀體，其中植入晶狀體囊袋內7眼，植入睫狀溝15眼，植入前房型人工晶狀體2眼，未植入人工晶狀體者3眼。

視力和并發癥:所有患者術前最佳矯正視力為光感至0.12，眼壓11 ～18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術后病情穩定后裸眼視力或最佳矯正視力≥0.5者19眼(70.37%)。術后角膜中度水腫者7例(25.9%)，10 d內均消退;一過性眼壓升高者3例(11.1%)，降眼壓治療，術后4 d內眼壓恢復正常;術后瞳孔不圓者3眼(11.1%);黃斑囊樣水腫者1例(3.7%);無人工晶狀體脫位、玻璃體出血、牽引性視網膜脫離等嚴重并發癥發生。

3 討論

后囊膜破裂是白內障手術中較棘手的并發癥，如及時發現，妥善處理，患者可獲得較好的視功能。術中若出現如下現象:前房或后房突然變深;皮質自發性移位;晶狀體核明顯傾斜，吸出阻力突然加大;后囊膜平面異常反光;眼底紅光反射改變等均提示可能發生晶狀體后囊膜破裂。術中發現晶狀體后囊膜破裂，應立即停止操作，調整手術顯微鏡焦點，掌握裂口大小及位置，避免盲目操作造成裂口擴大玻璃體大量脫出。視情況做相應處理:①在抽吸皮質時發生后囊膜破裂，應即刻注入黏彈劑在破裂處，將皮質推開并覆蓋住玻璃體，然后再從其他區域抽吸皮質，最后處理破損處;在抽吸周邊皮質時誤吸周邊囊膜導致相應處懸韌帶斷裂，應立即注入黏彈劑將囊膜推回復位并壓住下方玻璃體，在將其他各處皮質抽盡后，將人工晶狀體植入囊袋后再抽吸該處皮質，此時可利用人工晶狀體襻之支撐力保護后囊膜及懸韌帶。②后囊膜破損較大，有較多玻璃體溢入前房的情況主要發生在娩核時，在沒有條件行玻璃體切除的情況下，應盡量將前房內玻璃體處理干凈，周邊前囊膜完整且支撐力好可植入后房型人工晶狀體于睫狀溝。沿虹膜下方前囊膜上方注入黏彈劑，以前囊膜為支撐，將人工晶狀體植入睫狀溝內，使兩襻保持在后囊膜裂口長軸方向的垂直方向上［2］。如前囊膜支撐力不夠，則可用聚丙烯線懸吊固定人工晶狀體襻于睫狀溝。如打算放棄一期植入人工晶狀體或植入前房型人工晶狀體，則注入卡米可林使瞳孔恢復正常形狀、大小。③在旋轉晶狀體核進入前房的過程中發生后囊膜破裂，如發現不及時可能造成后囊膜大面積破裂或囊袋完全撕脫。此時若還在晶狀體上方注入黏彈劑或加壓可能導致晶狀體核掉入玻璃體腔，應立即擴大切口，將黏彈劑針頭插到晶狀體核下方注入黏彈劑或灌注液，使晶狀體核上浮，再用晶狀體圈套器娩出晶狀體核，縫合切口，處理玻璃體，縮瞳后抽吸前房皮質。這種情況一般應放棄一期植入人工晶狀體。④在植入人工晶狀體過程中發生后囊膜破裂的情況較少，破損范圍小，可看清破口處注入黏彈劑保護，防止玻璃體溢出，可繼續植入人工晶狀體;如破口較大，大量玻璃體溢入前房則必須取出人工晶狀體，處理完玻璃體后再視情況是否繼續植入人工晶狀體。

晶狀體后囊膜破裂的原因及預防措施總結如下:①手術視野不清晰。要順利完成手術必須要有一臺符合內眼手術要求的手術顯微鏡。②術眼瞳孔過小。術前散瞳要足夠大，有瞳孔后粘連者首先要將其充分分離，盡量減少在虹膜后盲目操作。③撕(截)囊不當。連續的環形撕囊或截囊是避免后囊膜破裂的關鍵，撕(截)囊口直徑要適宜，過小的囊袋口會造成娩核困難而導致晶狀體懸韌帶斷裂或后囊膜破裂;過大的囊袋口接近晶狀體赤道部很易造成晶狀體懸韌帶的斷裂。我們認為小切口非超聲乳化手術的撕(截)囊口直徑以5.5～6.0 mm為宜。一旦術中晶狀體后囊膜出現較大范圍破裂，完整的連續環形撕囊口張力對脫出的玻璃體具有一定的限制作用。④晶狀體核分離不充分。首先在水分離時要將晶狀體與囊袋充分分離，然后是旋核時必須做到正、反兩個方向的旋轉，使核和下方皮質充分分離，這才能保證下一步驟娩核的順利進行。⑤娩核操作不當。娩核前要選擇好圈套器進入的部位并在此部位晶狀體核下方注入黏彈劑使此部位略微上翹。我們認為從2:00方向進入可避免上方懸韌帶斷裂，在套住晶狀體核后以切口后唇為支點稍微翹起圈套器頭部并輕輕下壓切口后唇再向外拖出晶狀體核，此動作一氣呵成可避免圈套器對后囊膜的損傷而造成破裂。娩核困難時，要及時查找原因:是否切口過小、眼壓低、核粘連、壓迫不當等［3］，千萬不能強行粗暴娩核。⑥注吸皮質操作不慎。注吸晶狀體皮質時，應確認前房已加深，并做到在瞳孔區吸除皮質，發現吸到晶狀體后囊膜導致的后囊膜皺縮時，應立即停止抽吸并反吐。12:00方位的皮質常常難以抽吸，抽吸時注意將注吸頭伸到虹膜和前囊膜后方，增加灌注液使后囊膜后移再抽吸［4］，此處不宜多次抽吸。

白內障手術中，保留完整的晶狀體后囊膜，便于人工晶體的植入，但在手術中常由于各種原因導致晶狀體后囊膜破裂［5］。有報道，在晶狀體囊外摘除術中其發生率為6.7% ～10%［6-8］，在小切口白內障摘除人工晶狀體植入術中其發生率為3.7%［9］。術中一旦發生后囊膜破裂，會給手術造成很多麻煩，但只要及時發現、妥善處理，大部分患者可避免遠期并發癥，術后可獲得良好的視功能。本組病例中27眼出現后囊膜破裂(發生率4.64%)，但均無嚴重并發癥發生，術后視力均較術前有不同程度提高。規范的手術操作，手術熟練程度的不斷提高也可降低后囊膜破裂的發生率。

［1］謝立信，王旭.白內障摘除術中晶狀體后囊膜破裂的臨床研究［J］.中華眼科雜志，2003，39(3):177-178.

［2］王育文，袁建樹，張大矛，等.超聲乳化時后囊膜破裂改行前房劈核小切口白內障摘除術［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9(4):248-248.

［3］陳偉芳，連潔，蔡衛國，等.白內障囊外摘除術晶狀體后囊破裂原因的分析［J］.眼外傷職業眼病雜志，2005，27(8):616-617.

［4］范偉杰，鮑宇，陶黎明，等.手法小切口白內障術中后囊膜破裂原因與處理［J］.眼外傷職業眼病雜志，2006，28(4):259-261.

［5］陳菊仙，朱越鋒.小切口白內障手術中后囊膜破裂的原因和處理［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(12):1354-1355.

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［7］王林，王興淼.白內障現代囊外摘除術中后囊膜破裂［J］.眼科新進展，2003，23(2):102.

［8］孟永安，王雅芳，劉學敏，等.人工晶體植入術中后囊膜破裂和玻璃體脫出的處理［J］.中華眼科雜志，1994，30(3):174.

［9］Waiswol M，Cohen R，Ejzenbaum F.Tecnica de"mini-nuc"de Blumenthal:resultados de 454 casos［J］.Arq Bras Oftalmol，2001，64(3):217-218.