變態反應性喉炎的臨床診治

程雷

變態反應性喉炎(allergic laryngitis)也稱過敏性喉炎，由Williams于1972年首次提出這一疾病概念［1］。喉是下呼吸道的門戶，與消化道毗鄰，接觸各類吸入性和食入性變應原的機會很多，因此喉部發生變態反應可能并不少見，但至今未得到臨床的足夠重視，與變態反應性鼻炎(變應性鼻炎)相比，研究明顯滯后。本文對變態反應性喉炎的發病機制、臨床表現、診斷和治療等方面做一介紹，供同道們參考。

1 發病機制

變態反應性喉炎的發病機制尚不十分清楚。喉部有其較為特殊的解剖和生理學特點，它處于呼吸道的中間部位，對下呼吸道起著保護作用，在受到異物刺激時，產生防御反射性劇咳，迫使異物排出。因此，相對于鼻腔黏膜而言，較大顆粒的吸入性變性原不易附著于喉部黏膜，而小顆粒變應原則直接被吸入下呼吸道。有學者認為，吸附于鼻黏膜的吸入性變應原由黏液-纖毛系統輸送至后鼻孔，隨著鼻分泌物的咽下而刺激杓狀軟骨及喉咽部的環后區，可引起發?。?］。合并變態反應性鼻炎的患者，鼻分泌物中組胺的直接刺激作用可能也是發病因素之一。

會厭喉面、室帶、喉室、聲門下區及氣管黏膜內富含腺體，喉室的黏膜下亦有腺體分布，且分泌活躍;喉室分泌液中免疫球蛋白(immunoglobin，Ig)的組成成分與上呼吸道各部位的分泌液幾乎相同。有研究表明，人喉杓狀軟骨上皮層及黏膜固有層淺層存在黏膜型肥大細胞(mucosal mast cells)，且大部分為抗人IgE抗體染色陽性，提示細胞表面存在IgE受體。另外還觀察到，人喉黏膜內有單核-巨噬細胞和郎格漢斯細胞等抗原呈遞細胞。因此，喉部作為局部免疫場所，具備發生Ⅰ型超敏反應的條件［3］。

內因和外因在變態反應性喉炎的發病中發揮重要作用［2］。內因主要有:①自主神經受體數量異常;②局部抗原-抗體反應反復發作;③組胺閾值亢進等。外因則包括:①寒冷刺激;②煙霧、廢氣、灰塵等環境污染物的刺激;③食物性刺激;④發聲時的物理性刺激;⑤病毒感染導致呼吸道上皮受損等。

Naito等［4］采用日本柳杉花粉變應原經腹腔注射致敏大鼠，結果發現:血清特異性IgE水平和喉黏膜嗜酸性粒細胞的浸潤程度均顯著高于對照組，而且特異性IgE水平在同時暴露于高濃度二氧化氮(NO2)(0.5 ×10－6)的致敏豚鼠中更高。Mouadeb 等［5］的動物實驗發現，暴露于塵螨變應原可導致聲門上黏膜內嗜酸性粒細胞增多，暴露于塵螨變應原和(或)煙草煙霧還可導致聲門下黏膜分泌黏蛋白增加。這進一步證明，喉是整個呼吸道變態反應的靶器官之一，而吸入物變應原和環境因素的刺激可能是重要的病因。

神經遞質可能也參與了變態反應性喉炎的發病。喉黏膜上皮內的P物質陽性神經纖維受到組胺等炎性介質的刺激后產生向心性沖動，通過軸突反射引起神經源性炎癥，并將沖動傳向延髓中樞，產生咳嗽癥狀［6］。神經沖動還可使副交感神經反射亢進而影響血管和腺體的功能，投射于大腦皮質的神經沖動則導致咽喉部異常感覺的產生。但是，各種神經肽在本病的發病機制中所發揮的具體作用有待進一步明確。

2 臨床表現

變態反應性喉炎以30～50歲較多見，女性患病多于男性。本病呈慢性經過，病程較長，發作期的典型癥狀為頑固性干咳和咽喉異常感覺［7-8］?？人酝ǔ３掷m3周以上，夜間尤甚。咽喉異常感覺表現為瘙癢感、蟲爬感、異物感、干燥感、堵塞感等。偶爾有輕度聲嘶，但無發熱、呼吸困難和喘鳴。合并其他變態反應性疾病者，臨床上可伴合并癥的有關癥狀。間接喉鏡或電子(纖維)喉鏡檢查可見杓狀軟骨、杓間區、會厭、室帶等喉部黏膜蒼白、水腫，而聲帶充血和水腫較為少見。杓狀軟骨黏膜蒼白、水腫為本病的重要體征［7-8］。

3 診斷

變態反應性喉炎尚無公認的診斷標準，臨床上通常根據患者的病史、癥狀、體征及變應原檢測等作出診斷。日本學者提出的診斷依據比較詳細，可供臨床參考［7-8］。

1)無喘鳴的干咳持續3周以上。

2)咽喉異常感覺持續3周以上。

3)患者為特應性體質，即以下5個項目中至少滿足2項:

(1)合并其他變態反應性疾病或有變態反應性疾病既往史(哮喘除外);

(2)外周血嗜酸性粒細胞增多;

(3)血清總IgE水平升高;

(4)血清變應原特異性IgE陽性;

(5)變應原皮膚試驗陽性。

4)鎮咳藥和β2激動劑(支氣管擴張劑)對咳嗽無效。

5)喉部無急性炎癥、異物、腫瘤，喉鏡檢查多可見杓狀軟骨黏膜蒼白、水腫，也可無異常發現。

6)肺功能檢查正常。

7)胸部和鼻竇影像學檢查未發現與咳嗽相關的疾病。

8)口服H1抗組胺藥或(和)糖皮質激素吸入治療顯效。

9)排除胃食管反流病。

本病癥狀不典型時易漏診或誤診，故詳細詢問病史及發病經過對診斷十分重要。對可疑病例，喉部黏膜病理學檢查發現嗜酸性粒細胞和肥大細胞有助于確診。在發作期，經電子(纖維)喉鏡取杓狀軟骨或會厭的黏膜進行活檢，鏡下可見喉部(特別是杓狀軟骨)黏膜固有層水腫，腺體細胞增生，黏膜下嗜酸性粒細胞及肥大細胞等炎性細胞浸潤。在發作間歇期，喉黏膜的病理變化可減輕，甚至基本恢復正常。

4 鑒別診斷

4.1 變態反應性喉水腫 是臨床最兇險的急癥之一，常見病因為食物、藥物或吸入物過敏［9］。兒童較多見，發病急驟。發病初期有喉堵塞感和癢感，可伴咽喉痛，但無發熱;繼而出現胸悶、咳嗽、咳痰、聲嘶、吸氣性呼吸困難和喉鳴等;進一步可發展為失音、出汗、煩躁不安、脈速、口唇發紺、四肢厥冷，部分患者伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。喉部檢查可見黏膜蒼白、水腫，表面有漿液性滲出物，水腫嚴重時有聲帶運動障礙。喉阻塞嚴重者可出現“四凹征”，如搶救不及時，最終因缺氧而窒息死亡。我國變態反應學創始人張慶松教授早在1939年就發表論文指出，變態反應性喉水腫絕非如常人所想象的那么罕見，并喚起醫學界的重視，防止誤診、漏診［2］。

4.2 變態反應性支氣管炎 持續數月至數年的慢性發作性咳嗽，有痰，一般無發熱和呼吸困難。吸入變應原后可誘發咳嗽、咳痰、氣喘等支氣管癥狀。實驗室檢查可見痰液及外周血嗜酸性粒細胞增多。肺功能檢查氣道阻力無增加或僅輕度增加。H1抗組胺藥、β2激動劑及鎮咳藥對本病無效，糖皮質激素治療有效。

4.3 特應性咳嗽 干咳持續2個月以上，夜間多發，可伴咽喉部異物感，無喘鳴、呼吸困難和發熱等癥狀。發病可能與咳嗽受體的敏感度過高有關。常合并其他變態反應性疾病或有家族史，發病與年齡無關，男性較多見。喉部檢查一般無異常體征，支氣管黏膜活檢見嗜酸性粒細胞浸潤，可資鑒別。H1抗組胺藥、色酮類藥物及糖皮質激素治療有效，而β2激動劑、鎮咳藥對本病無效。

4.4 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)持續1個月以上的慢性非阻塞性咳嗽，以夜間發作的干咳為特征，無喘鳴和呼吸困難。發病機制為氣道阻力增加導致呼吸道平滑肌痙攣，而與咳嗽受體敏感性無關，有可能轉變為哮喘。CVA一般無其他變態反應性疾病史及合并癥，發病與年齡無關，女性較多見。肺功能檢查1秒鐘用力呼氣容積輕度下降，是與變態反應性喉炎相鑒別的重要證據。β2激動劑、糖皮質激素對CVA有效，H1抗組胺藥和色酮類藥物的療效不明確，鎮咳藥無效。

4.5 口腔變態反應綜合征(oral allergy syndrome，OAS) 是口腔和咽部黏膜接觸到某些新鮮水果或蔬菜后引起一系列臨床癥狀的總稱。發病原因在于特定食物(水果、蔬菜類)與吸入物(主要是花粉)之間存在交叉抗原，導致IgE介導的速發型食物變態反應［10-11］。OAS起病急，一般在攝食后15 min內口腔、口唇及咽部出現瘙癢、灼熱或刺激感，局部黏膜腫脹，通常十多分鐘后消退。有文獻報道，40%的花粉癥患者在進食水果或蔬菜后出現過上述癥狀。嚴重者可出現血管性水腫、蕁麻疹、胃腸道癥狀(嘔吐、腹痛及腹瀉)、喉阻塞及哮喘，甚至發生變應性休克。結合病史、臨床表現及過敏原檢測結果可確診。

4.6 咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD) 是指反流至食管的胃內容物進一步通過食管上括約肌反流至咽喉部所引起的一種疾病。臨床表現為長期慢性咳嗽、發音障礙(或聲嘶)、咽喉痛(或異物感)、持續性清嗓、陣發性喉痙攣，甚至呼吸困難［10］。慢性咳嗽多為陣發性，平臥位或進食后明顯，可因激烈咳嗽而從睡眠中驚醒，這是由于胃液反流刺激喉氣管黏膜所致。LPRD的常見體征有杓區和后連合黏膜紅腫、增生(后部喉炎)、聲帶水腫、假聲帶溝，甚至可見聲帶突區域肉芽腫形成(喉接觸性肉芽腫)［12］。質子泵抑制劑治療有效。

4.7 喉異感癥 咽喉部有異物堵塞感，有時表現為蟲爬感、瘙癢感、痰黏著感等不適，一般無其他呼吸道癥狀。喉部檢查無明確體征。有文獻［2］報道，喉異感癥患者中約5%屬于變態反應性喉炎，應引起重視。

4.8 其他疾病 變態反應性喉炎還需與習慣性或心理性咳嗽、感冒后遷延性咳嗽、鼻后滴漏綜合征、血管緊張素轉化酶抑制劑引起的咳嗽不良反應、支氣管異物引起的慢性咳嗽、甲狀腺功能減退在喉部的表現等疾病相鑒別。

5 治療

本病的治療原則與變態反應性鼻炎基本相同，以藥物治療為主［13］。

5.1 H1抗組胺藥 臨床上多選用第二代無鎮靜作用的口服H1抗組胺藥。特別是抗變態反應作用較強的新型H1抗組胺藥(左西替利嗪、地氯雷他定、奧洛他定等)，起效快速，安全性好，可作為本病的首選用藥，療程一般≥2周。

5.2 抗白三烯藥 白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、普侖司特等)可有效預防半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4和LTE4所致的血管通透性增加，抑制氣道嗜酸性粒細胞浸潤，降低氣道高反應性。口服用藥，耐受性好，適用于本病的長期治療。

5.3 糖皮質激素 可從多個環節阻斷變態反應的發生、發展，具有強力的抗炎和抗水腫作用。一般采用局部糖皮質激素(布地奈德、丙酸氟替卡松等)吸入療法。全身給藥不良反應較多，僅適用于短期治療。

5.4 色酮類藥 可阻止肥大細胞脫顆粒，減少組胺等炎性介質的釋放，但起效較慢。最好進行預防性治療，以獲取較好的療效。

5.5 鎮咳藥 臨床觀察表明，中樞性和外周性鎮咳藥對本病的咳嗽癥狀均無明顯效果，因而不推薦使用。

5.6 中藥 根據中醫辨證施治理論，變態反應性喉炎可分為風寒侵襲型和肺腎陰虛型。在治療上，前者宜疏風散寒、宣肺止咳、清利咽喉;后者宜補腎益肺、滋陰降火、清利咽喉。

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