一例膽囊切除術后感染致多臟器功能障礙綜合征的護理

趙雅寧 張亞南

(北京軍區北戴河療養院，066100)

多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指嚴重創傷、嚴重感染等原發病發生后，同時或序貫發生兩個或兩個以上的系統或器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征。我科于2011-02-03收治1例因膽囊切除、T型管引流術后感染導致MODS的患者，經過血液凈化、糾正酸中毒、抗生素抗感染等治療，取得良好效果，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，63歲，2011-01-25于外院行“膽囊切除、T型管引流術”，術后恢復尚可，精神、飲食正常，術后第8天無明顯誘因突然出現意識模糊、對外界反應遲鈍等癥狀，此后患者一直處于淺昏迷狀態，并出現少尿，24 h尿量約200 mL，當地醫院給予速尿注射液20 mg靜脈注射后尿量仍無明顯增多。于2011-02-03轉來我院，患者入院時血壓185/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身皮膚輕度黃染，昏迷狀態，呈深大樣呼吸，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及干、濕音。心率110次/min，律齊無雜音；腹部膨隆，右側腹直肌右緣可見一長約20 cm的手術切口，縫合線縫合，敷料覆蓋，切口紅腫，并有一長2 cm引流口，口下皮下脂肪層與腹肌之間有一2 cm×3 cm囊腔，未與腹腔相通，腔內引流條填塞，有少量淡黃色分泌物，無潰爛，周圍無壓痛。肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性；雙下肢無浮腫，病理反射未引出。心電圖示：竇性心動過速，T波改變。腹部超聲示：膽總管擴張，余未見明顯異常。胸部正位X線片示：兩肺紋理增重，考慮支氣管炎。化驗血常規：白細胞18.1×109/L，中性粒細胞百分比92.5%，血小板322×109/L，紅細胞3.64×1012/L，血紅蛋白117 g/L。血生化：血糖7.59 mmol/L，γ-谷氨酰轉移酶192 IU/L，肌酐648μmol/L，尿素氮27.7 mmol/L，總二氧化碳結合力13.5mmol/L。凝血四項：PT 18.2 s，APTT 20.8 s，FIB 3.9 g/L，TT 16.2 s。血氣分析：血PH 7.124，二氧化碳分壓10.9 mmHg，二氧化碳總含量5mmol/L，堿剩余－26mmol/L。診斷：①MODS，中樞神經系統功能障礙，急性腎功能衰竭；②代謝性酸中毒；③急性膽管炎、膽石癥術后，手術切口感染；④支氣管炎。入院給予報病危，吸氧，心電、血壓監測，監測中心靜脈壓，禁食水，胃腸減壓；給予聯合抗感染、預防應激性潰瘍、醒腦開竅、糾正酸中毒、血液凈化、手術切口每天消毒換藥等綜合治療。2011-02-20患者意識清醒，精神、飲食好，生命體征平穩，無特殊不適。復查血常規：白細胞6.30×109/L，中性粒細胞百分比68.6%。生化：肌酐93μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，總二氧化碳結合力27.3 mmol/L，電解質均正常。經T型管造影無明顯異常后撤除T型引流管。手術部位仍有一長約3 cm引流口未愈合，換藥可見囊腔內紅色新鮮肉芽組織。患者要求出院，回當地醫院繼續治療。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴密觀察生命體征 注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化。在進行床旁血液凈化時，定時監測中心靜脈壓。當患者出現心率異常、血壓下降等情況，要及時調整超濾。

2.1.2 意識狀態 密切觀察患者意識、精神、神經方面的改變。

2.1.3 觀察液體出入量 觀察病情變化的同時，認真及時的做好護理記錄，準確記錄24 h出入量，為搶救治療補液提供準確依據，注意給予電解質紊亂的調整。

2.2 腎功能的監護 準確記錄每小時尿量，使尿量≥0.5 mL/(kg·h)，出現少尿或無尿時應及時處理。監測血生化、注意肌酐、尿素氮、血液滲透壓與血鈉的變化。治療期間嚴密觀察患者生命體征變化，保持管路通暢，防止并發癥的發生[1]。

2.3 消化系統監護 加強胃腸道功能維持，觀察有無應激性潰瘍出血發生[2]。

2.4 凝血功能和肝功能的監護 包括皮膚瘀斑、針眼出血和血小板的變化，以及黃疸的改變。

2.5 控制感染的護理 MODS時機體免疫功能低下，抵抗力差，易發生感染。尤其是肺部感染，應給予高度重視。定時翻身叩背，必要時應用排痰儀促進呼吸道分泌物的排出。加強病房管理，要定時開窗通風，室內紫外線消毒1次/d，物品表面用250～500 mg/L含氯消毒劑擦拭，地面用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑拖地[3]。嚴格執行手衛生制度，及早給予營養支持。盡早足量應用抗生素及其他相關治療藥物，采集血、尿、痰及膽汁等標本做藥敏實驗及細菌培養，以便有效的使用抗生素。用藥期間，嚴密觀察藥物的不良反應。

2.6 各種導管的護理 ①將各種管道妥善固定，保持各種管道的通暢，使其有效引流。②觀察各種引流液的顏色、量、性質、性狀，并做好詳細記錄。③為患者翻身或進行其他操作時，應安置好各種管道，避免管道牽拉、滑脫、扭曲、受壓、堵塞和污染。注意各種管道的刻度和接頭情況，記錄外露管的長度。④預防感染。感染是深靜脈留置導管最常見的并發癥，嚴格執行無菌操作原則是預防感染的關鍵。導管口周圍須保持清潔干燥，每日用碘伏由里向外消毒穿刺點及周圍皮膚，穿刺處用無菌透明貼膜覆蓋并每日更換，注明置管和更換貼膜時間。注意觀察穿刺處有無紅腫、滲血、血腫以及全身反應，如敷料潮濕或表皮污染時應及時更換[4]。

2.7 加強基礎護理，預防并發癥 為避免尿素霜沉積刺激皮膚，造成患者不適和瘙癢，要經常用溫水給患者擦洗。勤換衣褲被褥，保持皮膚和床單位清潔[5]。每天至少2次口腔護理，增加患者舒適度。

2.8 飲食護理 加強飲食營養，給予高蛋白和高熱量飲食。2.9 心理護理 MODS患者病情危重，癥狀變化多，患者及家屬的心理壓力大，所以護理人員要鼓勵、安慰患者以消除其恐懼、焦慮心理，積極和患者溝通以取得信任。了解他們的心理狀態，講解與疾病有關的知識，幫助他們正確對待疾病，增強戰勝疾病的勇氣和信心。

3 小結

在MODS的護理過程中，著重提高預防意識，根據其主要護理問題，采取針對性的護理措施，在治療護理原發病、保護和恢復受損臟器功能的同時，特別加強對易發器官的功能監測和保護，以降低MODS患者的死亡率。

[1]譚菊開.感染性休克并發多器官功能障礙綜合征患者的急救及護理[J].中國實用護理雜志，2011，27(13)：27-28.

[2]孫群.1例重癥超敏性血管炎合并多臟器功能衰竭患者護理[J].中國當代醫藥，2010，17(24)：137-138.

[3]盧瑞紅，趙會民.多發傷早期休克復蘇的護理策略[J].護士進修雜志，2010，25(4)：337-338.

[4]楊慧芳，唐嫦娥，趙婷鷺，等.連續性腎臟替代治療成功救治2例尿毒癥合并危重癥甲型H1N1流感并多臟器功能衰竭的護理[J].中華現代護理雜志，2011，17(9)：1072-1073.

[5]高連英.急性胃腸炎并發急性腎衰竭1例臨床護理[J].齊魯護理雜志：上旬版，2011，17(19)：112-113.