肺部占位、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、肺動靜脈畸形1例

尤青海 楊芳偉 楊志仁 孫耕耘

病例摘要

患者，男性，49歲，農(nóng)民，聾啞，安徽壽縣人，吸煙:100支/年，無疫水接觸史，有高空跌落史3年。否認糖尿病、高血壓和肺結(jié)核。女婿代主訴。因“咳痰1年，加重伴納差3 d”于2011年11月17日入院。患者1年前無誘因下出現(xiàn)咳白痰，無黃膿痰，因癥狀輕微，未予以重視。近期癥狀較前加重，3 d前出現(xiàn)劇烈咳嗽，白痰多，以夜間為甚，影響睡眠，納差，無發(fā)熱、無咯血、無胸痛。2011年11月15日曾在當?shù)蒯t(yī)院行全胸X線片提示右肺下野內(nèi)帶近心臟旁不規(guī)則淺分葉塊影(圖1)。胸部CT示右肺中葉卵圓形致密影，密度均勻，邊緣光整，無分葉及毛刺，縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)影。院外未予治療。

圖1 2011年11月15日全胸片

查體:T 36．4℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 116/76 mm Hg。神清，聾啞，皮膚黏膜輕度黃染，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇不紺，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音低，無明顯干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(－)，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)(－)。

2011年11月18日 輔助檢查 血常規(guī):白細胞3．00×109/L，中性粒細胞百分比50．30%，紅細胞3．87×1012/L，血紅蛋白81 g/L，血小板116×109/L;尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常;C-反應(yīng)蛋白:0．3 mg/L;血漿凝血酶原時間:16．1 s，活化部分凝血活酶時間29．8 s;D-二聚體:0．40 μg/ml，血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物:1．3 μg/ml;血沉:12 mm/h;肺癌三項:癌胚抗原1．7 ng/L，非小細胞肺癌相關(guān)抗原21-1 1．96 ng/L，神經(jīng)元烯醇化酶 5．68 ng/L;痰培養(yǎng)(－);心電圖:Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)連ST段壓低≤0．05 mV;肝膽胰脾腹膜后淋巴結(jié)B超:膽囊息肉;雙側(cè)胸腔B超未見液暗區(qū)。

入院后給予左氧氟沙星抗感染和氨溴索化痰治療。

圖2 胸部增強CT及三維重建圖A．肺窗;圖B．縱隔窗;圖C、D．增強象;圖E、F、G、H．三維重建

2011年11月27日胸部增強CT掃描 +三維重建(圖2):右側(cè)胸壁呈術(shù)后改變，皮下見氣體密度影。兩肺紋理清晰，走向自然，右肺中葉可見一類圓形致密影，邊界光滑清楚，增強后明顯強化，大小約3．5 cm×3 cm，可見肺動脈及肺靜脈分支與其相通。余肺野未見明顯異常密度陰影，所見各支氣管腔通暢，增強后肺門及縱隔未見腫大淋巴結(jié)，兩側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸腔少量積液膈。診斷:右側(cè)肺動靜脈畸形，右側(cè)胸腔少量積液，右上胸皮下氣腫。該患者無低氧血癥和手術(shù)禁忌證，胸外科會診后建議手術(shù)治療，故轉(zhuǎn)科手術(shù)治療。

臨床討論

2011年11月18日第一次查房討論

住院醫(yī)師:病史特點:①中年男性，有吸煙和外傷史;②近一年反復(fù)咳白黏痰，3 d前出現(xiàn)劇烈咳嗽，量多，夜間為甚，影響睡眠，納差;③除聾啞和輕度黃染外，未見其他陽性體征;④胸部CT示右肺中葉卵圓形致密影，密度均勻，邊緣光整，無分葉及毛刺，見縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)影。需考慮以下疾病:①右肺癌:患者49歲，有吸煙史，反復(fù)咳嗽，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，胸部CT提示右肺中葉占位并縱隔淋巴結(jié)腫大，故需考慮。但患者無痰血、無胸痛，無消瘦等“報警”癥狀，胸部CT雖提示占位，但未見分葉和毛刺，與肺癌不太相符;②右肺葉間包裹性積液:包裹性積液多局限于一處，形成大小不等的圓形、卵圓形或半月形密度增高影，凸向肺內(nèi)，與肺野分界明顯。葉間積液，表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形陰影，位置與葉間裂有關(guān)。該患者胸部B超未見明顯液性暗區(qū)，但病灶位于右肺中下葉之間，呈卵圓形，密度均勻，邊緣清晰，不能排除葉間包裹性積液可能;③右肺炎:患者為青壯年，本次急性起病，有咳、痰，不能排除肺炎可能，但患者無寒戰(zhàn)、高熱，無鐵銹色痰，白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比下降，且胸部CT不呈段或葉性均質(zhì)性改變，該診斷依據(jù)不足;④肺結(jié)核:患者反復(fù)咳痰史，來自貧困地區(qū)，需考慮肺結(jié)核可能，但患者無午后低熱，無乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，且病變非結(jié)核好發(fā)部位，故肺結(jié)核可能性小。總之，以上疾病均不能解釋患者臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)特征，需進一步診治。

主治醫(yī)師:肺部惡性腫瘤多有相關(guān)“報警”癥狀，如無明顯誘因的刺激性咳嗽;反復(fù)痰中帶血;同一部位肺炎;不明原因四肢關(guān)節(jié)痛;孤立性圓形病灶等。該患者有部分“報警”癥狀，但又不完全相符，還需考慮以下診斷:①球形肺炎:多數(shù)患者有急性炎癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳、痰和白細胞升高，胸部CT示病變形態(tài)呈圓球形者少見，多以胸膜為基底的方形、楔形或三角錐形，抗感染治療有效;②炎性假瘤:肺炎性假瘤患者年齡多在50歲以下，女性多于男性，1/3患者沒有臨床癥狀，僅偶然X線檢查時發(fā)現(xiàn)，2/3患者有慢性支氣管炎、肺炎病史。X線胸片示病灶位于肺周邊，呈孤立腫塊影，也可呈多發(fā)病灶，大小不等，腫塊密度多均勻，可有鈣化、空洞，故該患者肺炎性假瘤不能排除;③錯構(gòu)瘤:X線胸片為均勻、致密陰影，也可不均勻陰影，還可有“爆米花”樣鈣化影，大多數(shù)直徑在3 cm以下，一般無癥狀，也無陽性體征，且多數(shù)在40歲以上，男多于女。該患者右肺占位密度均勻，雖未見鈣化，但錯構(gòu)瘤不能排除。綜合以上分析，建議完善檢查后，無肺穿刺禁忌證情況下可行肺穿刺檢查。

2011年11月26日第二次病例討論

住院醫(yī)師:患者入院后仍咳嗽，白粘痰，量少，中度貧血，肺癌相關(guān)實驗室檢查(－)。因其貧血，2011年11月25日復(fù)查血常規(guī):白細胞4．30×109/L，中性粒細胞百分比57．50%，紅細胞3．99×1012/L，血紅蛋白80g/L，血小板115×109/L，男性貧血少見，為排除腸道腫瘤可能，復(fù)查大便常規(guī)及隱血，結(jié)果正常，腫瘤五項:鱗狀細胞癌相關(guān)抗原20．10 ng/L，甲胎蛋白3．7 ng/L，癌胚抗原1．9 ng/L，CA125 20．72 U/ml，CA19 －9 23．62 U/ml，患者也無腸道腫瘤的癥狀和體征，暫不考慮腸道腫瘤。2011年11月21日CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺細胞學(xué)檢查(20119485):血細胞和散在的纖毛柱狀上皮細胞;病理(a116142):鏡下少量肺組織，肌肉組織及血凝塊。

主治醫(yī)師:患者共進行了兩次CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺。第一次肺穿刺:利多卡因局部浸潤麻醉時抽出暗紅色不凝血5 ml，CT重新定位，再次滿意麻醉后，取肺穿針，沿CT定位處刺入2 cm，槍取活組織2塊，送檢病理學(xué)，并刷片送檢細胞學(xué)，再次CT掃描見右肺微量積氣和滲出，術(shù)后監(jiān)測血壓:118/72 mm Hg。因第一次經(jīng)皮肺穿刺得出的細胞學(xué)和病理學(xué)結(jié)果不能解釋病因，與家屬溝通后，2011年11月25日行第二次CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺。利多卡因局部浸潤麻醉時抽出暗紅色、靜置后不凝固的血性液體5 ml，經(jīng)再次抽出暗紅色、靜置5 min后呈凝固性的暗紅色的液體40 ml。復(fù)查CT，病灶形態(tài)無改變，考慮有肺血管瘤可能，未行肺穿刺，術(shù)后監(jiān)測血壓:120/82 mm Hg。

主任醫(yī)師:復(fù)習(xí)臨床資料，患者并無典型肺癌相關(guān)癥狀、體征，實驗室檢查僅見中度貧血，男性貧血少見，故應(yīng)該考慮腸道腫瘤可能，但患者無腹痛、腹脹、便秘和黑便等癥狀，腫瘤五項檢查也未見異常，故暫不考慮該疾病。仔細讀片發(fā)現(xiàn):胸片和胸部CT均提示肺野內(nèi)結(jié)節(jié)狀陰影與肺門之間似有粗大的血管影相連，再結(jié)合第一次CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的結(jié)果以及第二次麻醉時抽出的凝固性、暗紅色液體，該患者需考慮右肺動靜脈畸形可能，建議行胸部增強CT+三維重建檢查。還需與以下疾病鑒別:①球形肺不張其影像學(xué)表現(xiàn)為肺野外帶圓形或球形結(jié)節(jié)或腫塊，一側(cè)緊貼胸膜，近肺門側(cè)邊緣模糊，可見數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱“慧尾征”，增強CT掃描可見結(jié)節(jié)呈高度強化，與肺動靜脈畸形影像學(xué)表現(xiàn)相似;②肺隔離癥患者可出現(xiàn)咳嗽，葉內(nèi)型肺隔離癥胸片為肺下葉局部透光度下降、囊狀或團塊狀影，可有或無液平，葉外型胸片常表現(xiàn)為一側(cè)胸腔內(nèi)局限清楚的包塊影，經(jīng)抗感染治療腫塊不吸收的患者應(yīng)懷疑本病。多層螺旋CT及三維重建是其確證手段之一［1］。

專家點評:由于CT掃描分辨率高，對比度好，能清楚地顯示病變大小、形態(tài)、位置及與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系，也可確定進針點、角度和深度，避免損傷血管、神經(jīng)和病灶周圍相鄰結(jié)構(gòu)，因此CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在呼吸內(nèi)科廣泛使用。目前對于肺部結(jié)節(jié)、尤其是痰細胞學(xué)檢查陰性和管外肺部占位患者，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是臨床診斷的最佳選擇，確診率可高達83%［2］。該患者無肺穿刺禁忌證:出血傾向、嚴重心肺功能不全、穿刺路徑有肺大皰、難以保持安靜且無法控制咳嗽、懷疑包囊蟲病或其他寄生蟲病，故選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺符合診療決策［3］。肺穿刺并發(fā)癥有氣胸、出血、腫瘤針道種植和其他器官的氣體栓塞，以氣胸和肺內(nèi)出血最多見，其發(fā)生率為9% ～44%，多是少量氣胸，無需處理［4-5］。出血包括病灶出血、針道出血和咯血，穿刺后行CT掃描，一旦發(fā)現(xiàn)高密度出血灶，應(yīng)觀察患者的生命體征。該患者術(shù)后氣胸、皮下氣腫及出血均出現(xiàn)，但監(jiān)測生命體征穩(wěn)定，故未行特殊處理。

在該病例診療過程中暴露出臨床年輕醫(yī)師的經(jīng)驗不足:①肺穿刺前未行胸部增強CT掃描。胸部增強掃描可明確病灶與大血管的關(guān)系，便于顯示和避開壞死區(qū)和肺不張區(qū)等，而年輕臨床醫(yī)師通過普通胸部CT決定肺穿刺指針，導(dǎo)致潛在風險發(fā)生，所以肺穿刺前務(wù)必行胸部增強CT檢查;②對臨床少見病認識不足:肺部病灶的影像學(xué)征象沒有絕對特異性，“異病同影、同病異影”的影像學(xué)改變一直困擾臨床醫(yī)師。本例中肺動靜脈畸形較為罕見，是由于肺動脈與肺靜脈之間發(fā)生異常交通而形成短路所致，可單發(fā)或多發(fā)，絕大多數(shù)為先天性。多層螺旋CT及重建技術(shù)對肺動靜脈畸形具有診斷價值，并能為治療提供依據(jù)。本例患者術(shù)前未行胸部增強掃描導(dǎo)致診斷不明。第一次肺穿刺過程中，主治醫(yī)師在穿刺針突破胸壁再推進時無任何阻力、第一次肺穿刺中兩次進針未見穿刺物，當時只懷疑穿刺失敗，仍未考慮肺動靜脈畸形。病理和細胞學(xué)結(jié)果回報后仍未考慮該疾病，而行第二次肺穿刺，麻醉時抽出暗紅色、血性液體5 ml，靜置后不凝固干擾判斷，再次抽出暗紅色血性液體40 ml，靜置5 min后出現(xiàn)血凝塊，CT胸部掃描和計算腫塊面積，與穿刺前比較無明顯改變，排除了外傷導(dǎo)致的血性積液，此時才考慮肺血管瘤可能;③此外，年輕臨床醫(yī)師肺穿刺前未充分讀片、思維局限導(dǎo)致診斷思路錯誤也應(yīng)吸取教訓(xùn)。

1 白光振，王英禹，李小飛，等．肺隔離癥的診斷及外科治療［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(9):1086-1087．

2 張春芳，陸珍鳳，印宏林，等．642例患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷分析［J］．臨床與實驗病理學(xué)雜志，2011，27(4):376-381．

3 Yamaura H，Inaba Y，Arai Y，et al．Massive intrathoracic haemorrhage after CT-guided lung biopsy［J］．Br J Radiol，2000，874(73):1105-1107．

4 紀建松，章士正，王麗華，等．多層螺旋CT及重建技術(shù)對肺動靜脈畸形的診斷價值［J］．中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2007，13(2):136-137．

5 臺立軍，王彥超，肖久鑫．64層CT診斷雙肺多發(fā)肺動靜脈畸形1例［J］．中國CT和MRI雜志，2009，7(1):72．