支氣管鏡下氬等離子體凝固在氣道疾病中的應用

郝紅星 潘晶晶 張 鵬 方浩徽

氣道疾病(如各種原因導致的良惡性病變)如持續進展，將導致氣管及支氣管阻塞，患者出現咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難及阻塞性肺炎，甚至窒息死亡。通過支氣管鏡下氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)治療氣道病變，國內外已經有研究，而國外更多的是在全麻和硬質支氣管鏡下進行，國內現大多在局麻和支氣管軟鏡下操作［1-2］。2008年1月至2011年9月期間我院共在局部麻醉下經電子支氣管鏡氬等離子體凝固治療77例氣道阻塞疾病。現報道如下。

材料及方法

一、臨床資料

2008年1月至2011年9月安徽省胸科醫院收治的77例患者，分別為支氣管鱗癌20例、直腸癌1例、喉癌1例、支氣管腺癌2例、支氣管結核46例、乳頭狀瘤1例、氣管類癌1例、錯構瘤2例、氣管纖維脂肪瘤1例、氣管纖維脂肪瘤1例、氣管肉芽腫病變1例。其中男性33例，女性44例，年齡17～74歲、平均48．2歲，病變位于95處，共行APC治療167次(其中20例1次，31例2次，17例5次)，77例均有咳嗽，51例咳痰，28例呼吸困難，13例胸痛，12例發熱，26例咯血。排除存在支氣管鏡檢查的禁忌癥。

二、使用儀器

愛博(德國)ERBEAPC-300型氬等離子體凝固器、直徑1．5 mm的氬氣噴射管、ERBRIC-200型高頻電刀、庫蘭K320型冷凍治療儀、日本奧林巴斯公司BF-1T260或1T160電子支氣管鏡。

三、操作方法

1．術前準備:熟悉患者胸部CT情況，必要時行三維重建氣道，掌握腔內病變的程度及范圍，完善相關檢查(心電圖、肺功能、血氣分析、出凝血時間)，充分評估耐受程度及預測風險。

2．術前用藥:術前30 min可待因30 mg，苯巴比妥60 mg口服，阿托品0．5 mg肌肉注射(65歲以上患者慎用)，2%利多卡因局部噴霧麻醉。

3．APC治療方法:術前準備及麻醉同常規支氣管鏡檢查。準備好愛博(德國)ERBRAPC-300型等離子體凝固器，打開氬氣瓶氣閥，調節氣流速度，以0．3～2 L/min為宜，調整輸出功率≥50 W。橡膠電極板放置于患者手臂下，與皮膚直接接觸。經鼻腔或口腔插入支氣管鏡，當支氣管鏡前端到達病變部位時，根據病變部位情況對局部肉芽壞死組織及膿性分泌物進行清除或行支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，保持視野清晰，將氬氣噴射管沿著活檢鉗道插入，前端伸出支氣管鏡且可見黑色標記，此時支氣管鏡前端距病變部位約2 cm，導管伸出支氣管鏡前端≥1 cm，根據病變范圍進行多點治療，每次踩腳踏的治療時間≤5 s，治療深度約2～3 mm。對支氣管腔狹窄明顯者在氬氣刀凝固治療前后可聯合高壓球囊擴張氣道成形術。

4．聯合治療:APC治療可以聯合冷凍、鉗夾、圈套器、高壓球囊擴張及支架置入等多種治療，以提高治療效果，見表1。

表1 APC聯合治療情況Table 1 The information of APC combination therapy

四、主要并發癥

對于需要多次進行APC治療患者都有不同程度抵觸感，并伴有咽部不適和恐懼感，術中出現一過性低氧血癥，均沒有氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫、大咯血、支氣管穿孔、一側肺不張等嚴重并發癥。

五、療效評價

治療氣道狹窄病變再通采用Bergler的標準進行療效評判［3］。①完全有效:腔內病灶完全切除，功能恢復正常;②部分有效:超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，主觀癥狀改善;③輕度有效:狹窄改善不足50%，但經引流，狹窄遠端肺部炎癥消散;④無效:臨床上無主觀和客觀改善證據。完全和部分有效計為臨床有效。

結 果

77例伴有92處中心氣道阻塞的患者接受APC300型氬氣刀治療167次，24例惡性腫瘤有效率為84．0%，53例良性腫瘤及支氣管結核有效率為94．3%;療效還與病變位置有關，位于氣管的病變有效率為100%，主支氣管及右中間段支氣管的病變療效為95．3%，而葉支氣管的病變療效為82．4%。APC 300氬氣刀對良性病變療效，見表2。APC 300氬氣刀對惡性病變療效，見表3。

表2 APC 300氬氣刀對良性病變療效Table 2 Effect of benign lesions with APC 300

表3 APC 300氬氣刀對惡性病變療效Table 3 Effect of malignant lesions with APC 300

討 論

氬氣在高頻電流作用下變為氬離子可以導電。APC是將高頻電流以單極技術通過電離的氬等離子無接觸的引導到需要治療的組織，通過熱效應使組織干燥、攣縮、凝固和失活，達到凝切病灶和止血功能。熱凝固的深度一般不超過3 mm，剝離深度不超過5 mm。因此操作安全，可用于治療氣道內阻塞性病變和止血。應特別注意若需要清除焦痂，要把握操作時間、清除效率及鉗夾深度，以避免鉗夾過深導致大出血［4］。

本組資料顯示，病變位于氣管的治療有效率達100%，位于主支氣管及中間段支氣管的治療有效率為95．3%，位于葉支氣管的治療有效率為82．4%，提示APC療效與病變部位密切相關，其中氣管的病變療效最好，葉支氣管的病變療效最差，這與國外研究報道結果相似［5］。這可能是因為氣管內的空間大，直線距離長，容易操作，而葉支氣管管壁薄，治療時容易穿孔，尤其位于中下葉支氣管分叉多的病變，治療風險劇增，難度增大的緣故。

本研究顯示，惡性腫瘤的治療有效率為84．0%，良性腫瘤及支氣管結核的治療有效率為94．3%，后者明顯高于前者，故良性病變的效果明顯高于惡性病變。這可能由于良性病變組織內血供少，病變周圍與正常組織邊界清楚，易于治療;而惡性病變血供豐富，病灶沿管壁浸潤生長，病變邊界與正常組織分界不清，操作難度加大，造成療效變差。

本組資料還顯示治療療效稍低于國外研究報道結果［5］。可能是由于國外采用在全麻、硬質支氣管鏡下操作，治療期間清除焦痂及處理出血等效率明顯高于本組操作方式的原故，同時也可能與患者術中的耐受性、依從性有關。

本組資料中APC聯合采用冷凍、鉗夾、圈套器、高壓球囊擴張及支架置入等多種治療，效果均明顯改善，提示聯合治療較單一APC治療明顯提高。

在局部麻醉下，經電子氣管鏡APC可以有效、安全治療大部分的氣道阻塞性病變，特別是對大氣道的良性病變。

1 Reichle G，Freitag L，Kullmamn H J，et al．Argon Plasma Coagulation in bronchology．a new method-altemative or complemtary［J］．J Bronchol，2000，7:109-117．

2 Morice R C，Ece T，Ece F，et al．Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction［J］．Chest，2001，119:781-787．

3 Bergler W，Honig M，Gottek，et al，Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation［J］．Laryngol Otal，1997，111(4):381-384．

4 黨斌溫，張 杰．局部麻醉支氣管軟鏡下氬氣刀治療中心氣道阻塞性病變的困難［J］．中國內鏡雜志，2007，13(6):598-601．

5 Bolliger C T，Mathur P N，Beamis G F，et al．ERS/ATS statement on interventional pulmonalogy［J］．Eur Respir J，2002，19:356-373．