肺部小結節(jié)的診斷和治療近況

宋 勇 姚艷雯

隨著設備和技術的發(fā)展，影像學掃描能夠敏銳地發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)，但是肺部小結節(jié)除人們所關注的支氣管肺癌外，尚包括良性疾病。因為腫瘤大小和分期與預后具有明確的相關性，所以快速明確肺部結節(jié)的良惡性，切除惡性病灶、并避免不必要的良性病灶切除，以及減輕患者經(jīng)濟負擔是目前肺癌診斷和治療的熱點。

一、肺部小結節(jié)的定義

目前孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)公認的定義為:單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于30 mm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結節(jié)［1-2］。SPN病因多種多樣，可能為惡性疾病如支氣管肺癌，類癌，淋巴瘤和其他腫瘤的單個肺轉移，也可能為一系列良性病變?nèi)绶翘禺愋匀庋磕[，特異性肉芽腫感染及錯構瘤［3］。

過去肺部結節(jié)常由胸部X線檢查偶然發(fā)現(xiàn)，并且多為孤立的病灶。計算機斷層掃描(computed tomography，CT)在肺部結節(jié)的檢測和鑒定中較X線具有明顯優(yōu)勢，如今大多數(shù)肺部結節(jié)都是由CT掃描所發(fā)現(xiàn)。因此傳統(tǒng)的肺部結節(jié)的定義根據(jù)CT研究的數(shù)據(jù)而進行了更新。

肺部結節(jié)由數(shù)目、大小和密度為基礎進行定義。直徑大于30 mm的病灶定義為團塊(masses)而非結節(jié)，且現(xiàn)有研究結果顯示團塊通常提示為惡性［4］。當肺部結節(jié)并非單一結節(jié)或結節(jié)周圍并非全部由含氣肺組織所包繞時，“孤立性”這個定義便不再使用［5］。近年來，一個重要類別的肺部結節(jié)逐漸增多，即亞厘米結節(jié)(subcentimeter nodules)，指的是直徑小于等于8 mm的肺部結節(jié)［5］。另外也能通過CT判斷是否存在磨玻璃樣變(ground-glass opacity，GGO)對肺部結節(jié)進行更精確和詳細的分類。肺部結節(jié)可能為純磨玻璃樣，或純實質(zhì)樣，也可能為磨玻璃樣和實質(zhì)混合樣(也稱為半實質(zhì))。這些特征均能幫助鑒別肺部結節(jié)的良惡性。

二、肺部結節(jié)良惡性的評估

在胸部X線檢查中，SPN的檢出率僅達到0．09% ～0．20%。隨著CT的發(fā)展與應用，病灶的檢出率明顯增加，多個早期肺癌篩查的試驗結果顯示，SPN的CT檢出率能夠達到40% ～60%，大多數(shù)SPN直徑小于10 mm，癌性SPN僅占1% ～12%［6］。所以，發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)后判斷良惡性尤其重要。

當患者胸部CT檢查提示存在肺部結節(jié)時，如何對肺部結節(jié)進行良惡性判斷是診斷和后續(xù)治療的關鍵。首先，應根據(jù)獲得信息如患者的臨床危險因素和肺部結節(jié)的CT特征進行結節(jié)惡性概率的評估。

臨床評估包括患者的病史和體征檢查。提示惡性概率高的臨床危險因素有結節(jié)大小、年齡、腫瘤史、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、石棉接觸史，見表1［7］。

表1 肺結節(jié)患者的肺癌危險因素和腫瘤風險［1，3-4］Table 1 Risk factors of lung carcinoma and the risk of tumors in patients with lung nodules［1，3-4］

用于評估肺部結節(jié)風險的CT特征包括，結節(jié)的大小，結節(jié)的邊界特征及結節(jié)的密度。

結節(jié)的惡性概率隨大小而改變。研究顯示，肺部亞厘米結節(jié)的整體惡性程度偏低。在多個肺癌篩查試驗中，直徑小于5 mm的肺結節(jié)的惡性概率為0% ～1%，直徑在11～20 mm的肺結節(jié)的惡性概率有33% ～64%，而直徑大于20 mm的肺結節(jié)的惡性概率達到64% ～82%。

結節(jié)的邊界特征也可用于幫助評估SPN良惡性。SPN呈不規(guī)則、分葉狀或毛刺狀邊界通常較邊界光滑的惡性可能性高［2］。與實質(zhì)樣結節(jié)相比，磨玻璃樣或半實質(zhì)樣肺部結節(jié)的惡性概率高［7］。

結節(jié)的密度在區(qū)別良惡性中也起到重要作用。良性的鈣化形式(彌散的、中央的、薄層的或爆米花樣形式)和結節(jié)內(nèi)呈脂肪密度(如錯構瘤)都提示惡性概率低，具有以上特征的結節(jié)推薦密切隨訪觀察甚至不用隨訪，可避免多余的，不必要的診斷性檢查。點狀或者偏心樣鈣化則不能完全排除惡性可能，常需要進一步的檢查明確。

對周圍型腺癌的研究已明確了結節(jié)的CT特征、病理類型、生長速度與臨床預后的相關性［8］。一般來說，純磨玻璃樣結節(jié)的惡性概率較其他的要高。細小的磨玻璃樣病變是典型的原位腺癌代表，即以往所稱細支氣管肺泡細胞癌(bronchioloalveolar cell carcinoma，BAC)，或其公認的癌前病變，非典型性腺瘤樣增生等。這些病變通常生長緩慢，盡管會因長期觀察拖延了手術切除時期，但預后仍較好。而結節(jié)生長加速或形成實質(zhì)成分常提示其向侵襲性腺癌轉化，一旦出現(xiàn)以上表現(xiàn)需考慮外科手術療。

根據(jù)上述的臨床危險因素和CT特征可評估結節(jié)的檢查前惡性概率，然后再選擇下一步的診斷性檢查，結合檢查結果再一次評估檢查后SPN的惡性概率。

三、肺部結節(jié)診斷和治療策略的選擇

即使根據(jù)患者的臨床危險因素、結節(jié)的CT特征、必要的檢查明確了結節(jié)的良惡性概率，仍可能無法判斷結節(jié)的惡性概率高低與處理策略選擇之間的關系。最佳的解決辦法是設定策略選擇的閾值。肺部結節(jié)患者有3個基本的處理措施:①連續(xù)CT掃描進行密切隨訪觀察;②進一步的診斷性檢查(影像學、活檢或兩者結合);③外科手術切除。顯而易見，如果結節(jié)的惡性概率為0，密切隨訪觀察最佳。相反，如果結節(jié)的惡性概率接近1，在適當?shù)姆制跈z查后，直接手術切除最佳。而對于那些肺部結節(jié)的惡性概率在0和1之間的患者，進一步的檢查是最好的選擇。

患者是否需要進一步的診斷性檢查，首要是評估結節(jié)的惡性概率以及判斷檢查結果是否會影響處理策略的選擇。若結節(jié)檢查前的惡性概率居中，最佳的處理策略是選擇診斷性檢查。若結果為陰性，應選擇密切隨訪觀察;若結果為陽性，則應推薦手術切除。檢查前惡性概率和檢查后惡性概率的變化主要取決于檢查的特性，即敏感性和特異性所導致。若檢查的敏感性和特異性差或者危險性高則相差小。相反，若檢查無風險或敏感性高則變化大。

Fleischner Society推薦了共識的肺部小結節(jié)影像學隨訪時間，主要基于結節(jié)的大小和有無肺癌危險因素［9］，見表2。

表2 肺部小結節(jié)影像學隨訪時間Table 2 Fullow-up time of imaging for small pulmonary nodules

目前仍認為2年影像學穩(wěn)定是區(qū)別良惡性結節(jié)的一個重要依據(jù)，而一些患者如結節(jié)為磨玻璃樣變或半實質(zhì)樣，可以考慮將隨訪時間適當延長。連續(xù)CT掃描證實結節(jié)有生長加速或產(chǎn)生實質(zhì)性成分時應考慮行進一步組織學病理診斷，通常是利用CT引導下的針吸活檢或外科手術取材。

當結節(jié)的惡性概率居中約10%～60%時，推薦的處理策略是進一步診斷性檢查。其中包括PET，CT引導下針吸活檢和支氣管鏡檢查。PET診斷惡性病變的敏感性和特異性能夠達到87%和83%［10］。但PET對直徑小于8～10 mm的結節(jié)敏感性不佳［2，9］。在原位腺癌、類癌和粘液性腺癌的患者中，PET可能會表現(xiàn)出假陰性，而假陽性可能出現(xiàn)在有炎癥反應的患者(結節(jié)病或類風濕性結節(jié))或者感染狀態(tài)的患者(真菌或分支桿菌感染)。CT引導下針吸活檢在診斷惡性肺部結節(jié)中具有較好的敏感性。如將無法診斷的結果歸為假陰性，診斷敏感性可達到90%。常規(guī)支氣管鏡檢查在外周的肺結節(jié)診斷中準確性不佳。利用傳統(tǒng)性技術如常規(guī)的熒光介導，可以對大約10%～15%的結節(jié)做出診斷，并且其中約33%為外周直徑小于20 mm的病變?；?6個研究的薈萃分析結果顯示，支氣管內(nèi)鏡結合支氣管內(nèi)超聲(endobronchial ultrasound，EBUS)對外周病變診斷的敏感性達73%，特異性達100%，而直徑小于25 mm的結節(jié)，特異性能夠達到71%［11］。

盡管結合先進技術可以提高支氣管內(nèi)鏡診斷檢查敏感性和特異性，但是仍無法超越CT引導下針吸活檢。除病灶內(nèi)有支氣管充氣征的患者外，當病變可行時，應首先選擇CT引導下針吸活檢作為診斷檢查。

當肺部結節(jié)的惡性概率較高(＞60% ～70%)時，電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)，傳統(tǒng)的胸廓切開手術或兩者的結合是推薦的處理策略，既能夠進行診斷也可以進行明確的治療。

四、肺部結節(jié)診斷和處理的臨床路徑

肺部結節(jié)的診斷和處理策略的制定需要對結節(jié)的惡性概率、手術可能帶來的利與弊、診斷性檢查的準確性和患者個人傾向進行綜合考慮。處理決策過程(圖1)由患者病史和體格檢查開始，主要在于評估檢查前腫瘤概率和估計手術風險［12］。

五、總結

為肺部SPN患者提供有效、成本低廉、以患者為中心的處理策略是醫(yī)生和患者的共同目的。盡管目前尚無較詳盡的診治指南，但應用上述原則可以為醫(yī)生提供臨床實踐幫助。對肺結節(jié)的診斷和處理應該從估算結節(jié)的惡性概率開始，然后通過評估手術的利與弊，考慮治療帶來的后果。這種可以確定治療閾值的分析才是決策的關鍵。

圖1 肺部結節(jié)患者的臨床診斷［5］

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