南方某城市不同醫療保險政策對醫療服務的影響分析

譚宇， 熊光練

醫療保障制度是我國社會保障制度的重要組成部分，關系到億萬人民健康素質的提高。1996年7月1日，南方某市實行“統帳結合”醫療保障制度以后，參保人數快速遞增，2010年該市參保人口已經突破千萬，醫療保險基金基本實現了“收支平衡、略有結余”［1］。在2007年9月1日正式實施了少兒醫保政策，目前該市主要有綜合醫保、住院醫保、農民工醫保、少兒醫保4種保險政策，如何讓更多的人參加醫療保險，提高人民的健康素質，合理地控制醫療費用，讓衛生資源更合理的分布和應用就成為了工作的重點。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所用數據來自南方某市醫保局2003～2010年醫療消費服務資料。

1.2 研究方法

運用Excel 2003建立數據庫，運用SPSS 13.0對指標經行統計分析。人均次數＝總人次數/參保人數，人均藥品費用＝藥品費用/參保人數，人均診療費用＝診療費用/參保人數，均次藥品費用＝藥品費用/總人次數，均次診療費用＝診療費用/人次總數。采用描述性統計方法對不同醫保患者的門診醫療費用和住院醫療費用及其構成進行描述。

2 結果

2.1 人口學特征

2003～2010年度南方某市參保總人數從1 667 002人增加至13 730 346人，呈逐年增長趨勢，年平均增長率為87.79%。參保人群中，男性多于女性，男、女性別比例為1.081∶1；參保人群的年齡中位數為25.09歲，均數為26.67歲。

2.2 參保類型情況

南方某市現行主要有綜合醫保、住院醫保、農民工醫保、少兒醫保4種參保類型。4種參保類型的人口數及其構成比見表1；各參保類型醫療服務費用見表2。

表1 2003～2010年度南方某市各參保類型的構成比情況 n，%

表2 2003～2010年度南方某市各參保類型醫療費用情況 萬元

2.3 各參保類型門診醫療服務差異比較

將門診費用分成總藥品費用、總診療費用兩部分，門診總藥品費用398 313.80萬元（占門診醫療費用的49.31%）、門診總診療費用409 363.50萬元（占門診醫療費用的50.69%）。門診醫療服務各項指標中，綜合醫保均較其他醫保類型高，農民工醫保的人均指標和次均指標較其他醫保類型低。詳見表3。統計發現：各醫保類型門診藥品費用占門診醫療費用的百分比分別為：綜合醫保51.63%、少兒醫保62.06%、住院醫保44.26%、農民工醫保44.65%。

2.4 各參保類型住院醫療服務差異比較

住院醫療費用由藥品費用225 755.23萬元 （占住院總費用的31.75%）和總診療費用485 240.70萬元（占住院總費用的68.25%）。住院醫療服務各項指標中，綜合醫保均較其他醫保類型高，農民工醫保、少兒醫保的各項指標較低。見表4。住院醫療服務各項指標中，住院醫療服務中各醫保類型藥品費用均值占其住院醫療費用的比例為：綜合醫保32.22%、住院醫保33.53%、農民工醫保27.91%、少兒醫保29.57%。

表3 2003～2010年度各參保類型門診醫療服務利用各項指標平均值

表4 2003～2010年度各參保類型住院醫療服務利用各項指標平均值

3 討論

3.1 總體趨勢

從2003～2010年參保總人數逐年增加，各參保類型人數、醫療服務費用總體上也都呈增長的趨勢，尤其是農民工醫保參保人數增長迅速。這是因為2003年南方某市社會醫療保險政策再次調整，降低了農民工醫保的參保費用和企業承擔的比例，該市的外來務工人員數量龐大，所以對醫療保險服務需求量大。在門診、住院醫療服務的人均次數上，綜合醫保都遠高于其他3種醫保類型，說明綜合醫保患者享受到更多的醫療服務。

3.2 各醫保類型費用差異的原因探討

3.2.1 綜合醫保 在門診、住院醫療服務各項指標的比較中，綜合醫保總體上遠高于其他3種醫療保險類型。在門診醫療服務中，藥品費用所占的比例較高（門診藥品費用占門診醫療費用的百分比分別為綜合醫保51.63%、少兒醫保62.06%、住院醫保44.26%、農民工醫保44.65%）。說明綜合醫保患者門診醫療服務中接受了更多的藥物治療和診療服務，產生了更多的醫療費用。分析原因主要有以下幾點：①綜合醫保主要是針對南方某市戶籍的人口（主要包括具有南方某市常住戶口的在職職工和退休人員）［1］，該市本地參保者經濟條件較好，參保人群對醫療服務的需求較高［2］。②綜合醫保參保費用較高，劃入個人賬戶的費用比例較高，對農村城市化人員和靈活就業人員政府每年給予200元財政補貼；綜合醫保對門診醫療報銷不設封頂線，住院費用報銷比例達到90%。較好的經濟條件和醫保政策是導致綜合醫保患者醫療消費費用較高的主要原因［3］，它甚至會誘導患者的過度需求和醫務工作者實施更多的醫療服務。

3.2.2 農民工醫保 農民工醫保的的人均指標、次均指標、人均次數均比較低。說明農民工醫保患者在醫療服務中人均接受的藥品治療、檢查治療較綜合醫保低。分析原因主要有以下幾點：①農民工醫保主要針對非該市戶籍的務工人員，這是一個以青壯年為主且收入相對較低的群體。大部分農民工處于青壯年期，患嚴重慢性病的比例較低，農民工的健康意識較差，對醫療保險的了解較少［4］。②農民工醫保的繳費比例較低，農民工醫保患者受到報銷比例、醫保藥品目錄、到定點醫療機構就醫的時間耗費限制，以及定點醫療機構的服務水平的限制。這些因素都制約了農民工的醫療服務需求，所以農民工醫保醫療服務消費較低。

3.2.3 少兒醫保 少兒醫保是南方某市2007年9月1日開始正式實施的一項政策，主要針對少年兒童這一人群，少兒醫保住院醫療服務的人均次數（0.05次）、門診人均次數（2.003次）在4種醫保類型中較高，這說明少兒醫保患者對醫療服務資源有較充分的應用。分析認為，在這一人群中，患病率較高，并且患病者會得到家長的重視而及時就醫［5］；同時，通過比較發現，少兒醫保的門診藥品費用所占比例最高（達到62.06%），說明在少兒醫保門診醫療服務中，要適當控制藥物費用的比例，這將有利于控制總體費用。少兒醫保患者在患病后更傾向于選擇住院醫療服務。

3.2.4 住院醫保 住院醫保最初主要針對具有南方某市暫住戶口的職工和領取失業救濟金的失業人員，住院醫保的繳費比例較綜合醫保低，門診服務受到800元的封頂限制，故住院醫保的醫療費用也是遠低于綜合醫保的，所以住院醫療服務在門診中的各項費用與農民工醫保接近。住院醫保主要為參保人員提供住院醫療服務，而在住院醫療費用中，次均診療、藥品費用與綜合醫保接近。

3.3 建議

在門診、住院醫療服務中，綜合醫保參保者的醫療服務費用十分突出，因此，應該重點采取措施控制綜合醫保患者的醫療服務費用。在門診醫療服務中，要重點控制綜合醫保、少兒醫保過高的藥品費用，加強對醫務工作者的監督，防止誘導病人在診療中消費過多的藥品［6］。在農民工醫保中，要提高農民工醫保參保者對醫療服務的使用，通過增加更多的定點醫療機構方便就醫、提高定點醫療機構的服務水平、提高農民工醫保的報銷比例、提高農民工對醫療保險政策的了解，以增加農民工醫保政策為農民工服務的能力。

［1］沈華亮.對深圳職工基本醫療保險若干政策的探討［J］.中國衛生事業管理，2001，17（6）：344－346.

［2］嚴吉祥，江捍平，陳廣欽，等.深圳市居民醫療服務需求、利用及影響因素分析［J］.中國社會醫學雜志，2007，24（3）：193－195.

［3］江捍平，張丹，羅樂宣，等.深圳市參加醫療保險的勞務工衛生服務需求、利用及影響因素研究［J］.中國衛生事業管理，2007，（5）：311－313.

［4］石宏偉，于紅.農民工醫療保險模式分析：基于北京、廈門、深圳、鎮江、上海五城市的政策比較［J］.中國衛生經濟，2010，29（7）：17－19.

［5］許賽男，熊光練，趙金輝.門診醫保患者就診流向與費用分析［J］.中國社會醫學雜志，2011，28（2）：131－132.

［6］姚嵐，陳啟鴻，陳迎春，等.社區衛生醫療服務與城鎮職工基本醫療保險的政策效應分析［J］.中國全科醫學，2002，5（1）：43－44.