重癥顱腦損傷手術中腦膨出的治療觀察及體會

謝慶海 陳東亮 彭 濤 謝觀生 羅海強 林 通

(廣西醫科大學第十附屬醫院、欽州市第一人民醫院神經外科2區，欽州市 535000)

重癥顱腦損傷手術中腦膨出的治療觀察及體會

謝慶海 陳東亮 彭 濤 謝觀生 羅海強 林 通

(廣西醫科大學第十附屬醫院、欽州市第一人民醫院神經外科2區，欽州市 535000)

重癥顱腦損傷;腦膨出;治療

重癥顱腦損傷手術作為處理重癥顱腦損傷的有效方案，可以有效緩解顱內高壓，解除腦疝，降低致殘率和死亡率［1］。但此類手術中極易因彌漫性腦腫脹或腦缺血缺氧等誘發腦膨出等嚴重并發癥，因此常對手術質量和患者生命安全造成極大影響。據相關資料顯示，重癥顱腦損傷手術中腦膨出的死亡率高達70%［2］。故積極加強此類手術中腦膨出的治療觀察至關重要，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2011年5月至2012年4月選取66例在本院治療的重癥顱腦損傷者，所有患者在術中均出現不同程度腦膨出;本次納入的66例研究對象中，男48例、女18例，年齡20～65歲、平均(40.00±2.00)歲。顱腦損傷原因:車禍傷43例，高空墜落傷13例，打擊傷6例，其他傷4例。腦膨出原因分類:遲發型顱內血腫36例，彌漫性腦腫脹24例，腦部缺血缺氧6例。按照Glasgow評分:3～5分29例，6～8分37例，受傷至手術時間1～6 h。

1.2 治療方法 66例重癥顱腦損傷手術者均采取去大骨瓣減壓術，術前對患者進行評估且給予甘露醇等藥物降低顱內壓，穩定細胞膜，保證腦組織氧氣供應;其中腦膨出幾率大者在去骨瓣后先切開硬腦膜2 cm切口，然后放出部分血腫和血性腦脊液，緩慢降低顱內壓;若患者開顱后腦膜張力較高且觸之堅硬呈青紫色時，可在血腫部位給予小切口、電凝皮層，利用吸引器對部分血腫進行清除;迅速弧形剪開硬腦膜以便于實施減張縫合，對硬膜下血腫給予快速清除且對皮層表面活動性出血予以電凝，急性腦膨出時應快速明確原因且及時予以處理，回納剪開硬腦膜或予以硬腦膜和顳肌筋膜減張縫合;另外對于可疑者可在進行帽狀腱膜、頭皮縫合，包扎后復查頭顱CT以明確血腫情況，根據其結果給予相應處理:例如對于同側腦內繼發性血腫可按照腦內血腫手術處理，對側受傷部位發生繼發性硬膜外、硬膜下或混合型血腫時可采取手術清除，對于彌漫性腦腫脹者可選取雙側改良翼點入路術進行去大骨瓣減壓術，對于腦膨出所引起的關顱障礙者可對其次要功能區膨出的腦組織實施切除，進行關顱。1.3 治療效果評定標準［3］療效根據神經功能缺損、手術方法、術后Glasgow評分和手術治療效果等內容進行評定，其中治療效果分級［2］，①良好:術后恢復良好，可以進行正常日常生活，CT復查無血腫或再出血;②中殘:遺留部分神經或精神障礙，個人生活基本可以自理，CT復查無血腫或再出血;③重殘:意識清楚，但生活需要他人協助，CT復查無血腫或再出血;④植物狀態:長期臥床昏迷，臨床癥狀、體征無變化;⑤死亡。

2 結果

66例重癥顱腦損傷患者手術中腦膨出的治療效果見表1。

表1 66例重癥顱腦損傷手術中腦膨出治療效果 ［n(%)］

3 討論

重癥顱腦損傷多存在有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫，且昏迷時間多達6 h或以上，患者意識障礙逐步加重或呈再度昏迷狀態，神經系統體征呈陽性且生命體征不穩定以及Glasgow評分≤8分［4］;而作為處理此種顱腦損傷的去大骨瓣減壓術可以有效控制顱內壓、減輕腦水腫、改善腦組織缺氧狀態，但臨床觀察顯示在實施手術期間發生急性腦膨出的幾率較高且處理起來頗為棘手。因此針對導致腦膨出原因進行治療可有效降低致殘率和死亡率、提高手術質量。

鑒于此種情況，我們針對66例重癥顱腦損傷術中腦膨出原因給予相應處理方案。本組66例重癥顱腦損傷術中腦膨出原因為:遲發型顱內血腫、彌漫性腦腫脹、腦部缺血缺氧，而根據以上原因進行處理，其良好率可分別達61.11%、62.50%、33.33%，且 66 例研究對象中無一例死亡。其中對于遲發型顱內血腫所致腦膨出的發生多與壓力填塞效應的減輕或消失有關［5］，一旦開顱減壓血腫消除后，填塞效應消失，致使遲發型血腫產生，造成急性腦膨出。所以對于此種原因的腦膨出應于術前充分評估病情，做好對側開顱手術準備，一旦發生腦膨出則應給予相應處理措施，盡量挽救腦組織。對于彌漫性腦腫脹所致腦膨出，多因外力作用造成下丘腦、中腦網狀結構等血管調節中樞受損，導致腦血管自動調節功能喪失而誘發腦血管充血，一旦血腫清除減壓后造成血管外壓力下降而引起腦血管擴張、腦血流量和血容量增加所致［6］，而對于此種腦膨出應常規使用過度換氣、脫水劑和積極控制收縮壓緩解腦血管擴張性(收縮壓可控制在60～90 mmHg)，5 min內再恢復至正常血壓，反復數次直至腦血管自動調節功能恢復。

總之，重癥顱腦損傷手術中發生腦膨出，病情重、進展快、死亡率高，因此術前全面、準確、客觀地評估病情，術中根據腦膨出原因采取及時、有針對性的治療手段，才能最大程度地降低腦膨出所致損傷，提高手術質量。

［1］ 涂通今.急癥神經外科學［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，2007:254.

［2］ 曾曉華，鐘富軍，李安華，等.顱腦損傷術中出現急性腦膨出的救治［J］.南昌大學學報(醫學版)，2011，51(4):70 －73.

［3］ 江基堯，朱 誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南［M］.第3版.上海:第二軍醫大學出版社，2007:156.

［4］ 靳棟梁.大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷41例臨床療效分析［J］.中國實用醫藥，2010，22(5):92 －93.

［5］ 劉 悅.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因及對策［J］.中外醫療，2011，22(1):73 －74.

［6］ 湯秉洪，覃宗明.顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及治療對策［J］.西部醫學，2011，23(5):943 －944.

R 651.1

B

1673-6575(2012)06-0668-02

2012-07-30

2012-09-20)