腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的體會

陳小龍 周永醇 張兆明

(1廣西貴港市黃練衛生院，貴港市 537100，2廣西貴港市人民醫院，貴港市 537100)

腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的體會

陳小龍1周永醇2張兆明2

(1廣西貴港市黃練衛生院，貴港市 537100，2廣西貴港市人民醫院，貴港市 537100)

腹腔鏡;急性腸黏連;腸梗阻

手術是治療急性黏連性腸梗阻療效最常用的手段，但手術后不可避免會發生新的黏連;且手術次數越多，黏連越嚴重［1］。腔鏡手術因其能有效減少或避免傳統外科手術給患者帶來的醫源性創傷和并發癥，并已應用于治療腸黏連梗阻，取得良好療效?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2011年6月，在貴港市人民醫院住院治療的急性黏連性腸梗阻患者219例，其中男132例，女 87例;平均年齡(40.2±13.6)歲;病程(5.1 ±3.2)年，本次發病至手術時間平均(42.4 ±13.2)h，行腹腔鏡手術66例，開腹手術153例。患者原來的手術類型有闌尾切除術、腸套疊手術、胃十二指腸潰瘍穿孔修補術、結直腸切除術、開腹腸黏連松解術、卵巢及子宮切除術等。

1.2 病例篩選標準 納入標準:在貴港市人民醫院住院、需急診手術治療的急性黏連性腸梗阻患者，且符合以下條件:腹部手術少于2次;腹脹不重;心、肝、腦、肺、腎等臟器無嚴重器質性病變;凝血功能正常。排除標準:嚴重腹脹;以往手術中發現腹腔致密黏連和融合的腸管;隨訪不滿6個月。

1.3 手術方法 采用全身麻醉。手術過程需遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，還要徹底止血，充分沖洗，吸盡腹腔滲液，腸漿膜破損處縫合后及手術創面可涂抹生物蛋白膠。

1.3.1 腹腔鏡組 觀察孔選擇原則:根據患者術前臥位片選擇腸道無明顯擴張區;有手術史患者的觀察孔距原切口6 cm以上，盡量選擇臍部周圍。根據腸黏連范圍、程度選擇輔助孔或操作孔，一般為2～4個。用剪刀或超聲刀離斷索帶黏連;腹壁與腸管直接黏連時用無損傷鉗抓取腸管牽離腹壁，用剪刀銳性分離;腸間黏連或與膀胱等臟器黏連，盡可能用剪刀或超聲刀銳性游離。術中注意腹腔鏡與操作器械位置的替換，以多角度解剖腸黏連處。

1.3.2 開腹組 探查腹腔后，剪刀或電刀離斷黏連帶，腹壁與腸管、腸管間黏連或與膀胱等臟器黏連則用剪刀或電刀銳性游離。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 兩組患者進食時間、腸道功能恢復時間、住院天數、切口長度比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者的情況比較

2.2 隨訪 出院后第1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月1次。懷疑腸黏連復發者加行腹部平片、B超、CT或MRI等檢查。開腹組常伴腹痛30例，需再次手術治療17例;腹腔鏡組常伴腹痛5例，需再次手術治療1例。

3 討論

黏連性腸梗阻臨床常見，中西醫結合的內科保守治療多能緩解癥狀，但保守治療無效，或出現絞窄性腸梗阻時，則需選擇手術治療。傳統手術探查范圍大，腹腔內炎性反應重，術后發生再次黏連的機會大，即“手術－梗阻－再手術－再梗阻”，故治療該病一直是臨床醫師及患者頭痛的問題，故促使人們考慮腔鏡治療黏連性腸梗阻是否現實的問題。

顧愛東等［2］的研究表明，腔鏡治療黏連性腸梗阻療效優于開腹手術。陳小勛等［3］認為腹腔鏡手術治療黏連性腸梗阻，在切口長度、術中出血量、進食時間、住院天數和止痛藥使用等方面優于開腹手術組，兩組總并發癥比較差異無顯著意義，但開腹組并發2例腸漏，需再次手術治愈;術后隨訪腔鏡組出現腹痛1例，開腹組9例，比較差異有顯著意義，腔鏡組的療效優于開腹組。本組資料中，腹腔鏡組在進食時間、腸道功能恢復時間、住院天數、切口長度及術后腹痛復發方面優于開腹組?？梢?，腹腔鏡手術治療黏連性腸梗阻同樣表現出手術創傷小、疼痛輕、恢復快的優勢。

手術的實用性與治療費用關系密切，腹腔鏡治療急性黏連性腸梗阻的療效優于開腹手術，其治療的費用是否高于傳統手術?陳小勛等［3］報道，腔鏡組的平均費用(5 051±1 025)元，還稍低于開腹組的(7 305±1 663)元。腔鏡手術創傷輕、出血少、進食早、住院時間短，減少了藥物的使用，總的治療費用還低于開腹手術［3］。腹腔鏡手術后的患者還可更早恢復日常工作，有較強的經濟、社會效益。從社會經濟學的角度看，先進手術方法帶來良好的手術效果對社會是有益的。

傳統手術治療黏連性腸梗阻對于外科醫師來說還存在切口選擇的問題，從原切口入路可能損傷與腹壁粘連的腸管，H.van 報告腸損傷發生率 30%［4］，陳小勛等［3］報告是9.76%。小腸損傷可能導致術后腸漏，近期的再次手術治療對患者來說將會是災難性打擊。重新選擇切口又影響美觀，重要的是離斷腹壁血管、神經后，新舊切口間腹壁的營養問題將可能導致腹壁全層壞死，造成腹壁缺損，遠期可能導致該區域組織萎縮。

腹腔鏡手術治療黏連性腸梗阻療效優于開腹手術，可能和以下因素有關:腔鏡手術切口小，且術后腹腔炎癥反應輕，形成腹腔粘連的幾率也小;封閉的手術環境，避免了腹腔內臟器暴露于干燥的空氣中，又避免了紗布等對腸管刺激，使手術導致的腸管和臟器損傷降低到最低;更重要的是避免了滑石粉等微粒物質進入腹腔導致的腹腔內異物污染。故腹腔鏡手術引起腹腔內組織炎癥反應小，可顯著降低術后腸黏連梗阻的發生率。

［1］ 張 寰，劉國禮.腹腔鏡腸黏連松解術.中華醫學會全國第二屆腹腔鏡新技術手術演示研討會論文匯編.重慶，2002:19－20.

［2］ 顧愛東，郭克遜，周 斌.腹腔鏡與開腹手術治療黏連性腸梗阻的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):35 －37.

［3］ 陳小勛，周永醇，張兆明，等.腹腔鏡與開腹手術治療急性粘連性腸梗阻［J］.中華普通外科雜志，2010，25(11):924 －925.

［4］ van Goor H.Consequences and complications of peritoneal adhesions［J］.Colon Dis，2007，9(Supp l2):25 － 34.

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2012-07-29

2012-09-13)