框架式原理在改良腹腔鏡全子宮切除術中的應用

于 克 張玲玲 顧曉琴 朱云芳

(江蘇省揚州市第一人民醫院，揚州市 225012)

框架式原理在改良腹腔鏡全子宮切除術中的應用

于 克 張玲玲 顧曉琴 朱云芳

(江蘇省揚州市第一人民醫院，揚州市 225012)

目的探討框架式原理在腹腔鏡下全子宮切除術(TLH)中的應用價值。方法對因子宮良性病變行腹腔鏡全子宮切除術中的112例病例進行回顧性分析，其中常規手術組68例，改良手術組(框架式原理)44例，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后排氣情況、住院天數以及手術并發癥。結果兩組手術時間、術后排氣情況、住院天數無明顯差異(P＞0.05)，但兩組術中出血量、手術并發癥比較有顯著差異(P＜0.05)。結論采用框架式原理進行腹腔鏡下全子宮切除可以減少術中出血量、降低手術并發癥，提高手術安全性，值得廣泛推廣應用。

框架式原理;腹腔鏡;全子宮切除術;并發癥

目前，腹腔鏡手術因創傷小、切口美觀、術后恢復快等優勢在婦科領域應用廣泛。其中，難度相對較大的腹腔鏡全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy，TLH)亦逐步全面開展，如何減少術中、術后并發癥，尤其泌尿系損傷，是婦科醫生非常重視的問題。將子宮、宮頸的周圍韌帶比作框架，當杯狀舉宮器上推時，子宮與韌帶的關系，就像框架結構的建筑。而子宮周圍重要的血管、神經、臟器均與之密切相關。掌握了他們之間的關系，可以有效增加手術的成功率，減少重要臟器的損傷。筆者運用框架式原理改良腹腔鏡全子宮切除的手術步驟，使并發癥明顯減少。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年01月至2012年04月我院婦科收治的因子宮良性疾病須行腹腔鏡全子宮切除術患者112例。常規手術組68例，改良手術組(框架式原理)44例。疾病種類:子宮肌瘤75例，子宮腺肌病22例，功能性失調性子宮出血或子宮內膜良性病變6例，宮頸疾病9例。有下腹部手術史33例，其中常規手術步驟組18例，改良手術步驟組15例。術前排除子宮惡性腫瘤，子宮體積均小于孕14周大小，術前控制內外科并發癥。兩組患者年齡、疾病種類、子宮大小、手術史等差異均無統計學意義(P ＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法與手術準備 全部采用氣管插管全身麻醉，麻醉后取頭低臀高膀胱截石位。常規消毒腹部皮膚、外陰及陰道，留置導尿管，陰道放置杯狀舉宮器。

1.2.2 手術方法 采用4孔法，于臍上緣做10 mm切口，建立二氧化碳氣腹，壓力12 mmHg，置入相應直徑的穿刺器(trocar)，置鏡后在腹腔鏡監視下避開腹壁血管，于左下腹部髂前上棘連線取兩穿刺點，右下腹麥氏點位置取一穿刺點(具體位置依據子宮大小和手術需要稍作調整)，置入trocar及操作器械。常規手術組手術步驟如下:①探查盆腔情況;②切斷雙側子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶;③弧形打開膀胱反折腹膜至兩側圓韌帶，

下推膀胱至舉宮器杯口沿下2 cm;④電凝、切斷左右子宮血管;⑤在舉宮杯指引下，凝切離斷骶韌帶及部分主韌帶;⑥單極電凝鉤沿舉宮杯切開陰道穹窿1周，從陰道夾住宮頸，取出子宮;⑦2-0可吸收線鏡下連續縫合陰道殘端，并放置陰道T型橡膠引流管。改良手術組手術步驟如下:①探查盆腔情況;②弧形打開膀胱，反折腹膜至兩側圓韌帶，下推膀胱至舉宮器杯口沿下2 cm;③打開闊韌帶后葉達宮骶韌帶附著處，下推腹膜;④切斷雙側子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶;⑤分離宮旁組織，充分暴露子宮血管，電凝、切斷左右子宮血管;⑥在舉宮杯指引下，凝、斷骶韌帶及部分主韌帶;⑦單極電凝鉤沿舉宮杯切開陰道穹窿1周，從陰道夾住宮頸，取出子宮;⑧2-0可吸收線鏡下連續縫合陰道殘端。

1.3 觀察內容 記錄手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數以及手術并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS軟件處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 兩組手術全部成功，無1例中轉開腹，無1例發生血管撕裂及其他難以控制的出血。改良手術組術中出血量明顯少于常規手術組，差異有統計學意義(P＜0.05)，改良手術組手術時間稍短于常規手術組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 術后恢復情況 兩組均于術后2 d拔除尿管，小便均能自解，無1例發生尿潴留。兩組術后肛門排氣時間及住院天數比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組手術指標比較 (±s)

表2 兩組手術指標比較 (±s)

組別 例數 術中出血量(mL) 手術時間(min) 術后排氣時間(d) 住院天數(d)常規手術組68 116.6 ±46.6 58.2 ±12.3 2.1 ±0.11 8.3 ±1.5改良手術組 44 60.9 ±33.0 71.1 ±22.7 2.3 ±0.32 7.8 ±0.9 P值0.001 0.188 0.481 0.039

2.3 隨訪情況 術后兩月門診復診，常規手術組發生膀胱陰道瘺3例，輸尿管陰道瘺1例，均行經腹瘺道修補術，術后均恢復良好，無復發。改良手術組無相關并發癥，無復發。

3 討論

目前，全子宮切除術是子宮良性疾病公認有效的治療方法。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有微創、切口美觀、術后疼痛輕、術后恢復快、腹腔干擾小以及手術視野清晰等優點［1］，受到廣大患者及醫生的親睞。與腹腔鏡附件手術以及子宮肌瘤剔除術相比，腹腔鏡全子宮切除術的風險較高，據報道腹腔鏡全子宮并發癥發生率為5.8% ～16%［2］。在腹腔鏡全子宮切除術中，避免泌尿系損傷是婦科醫生非常重視的問題。泌尿系損傷常見為膀胱及輸尿管的損傷，且近年來手術所致尿瘺的發生率有上升趨勢［3］。Siow等［4］指出輸尿管易受損的3個部位為:①骨盆邊緣，輸尿管位于骨盆漏斗韌帶下和髂血管分叉處;②輸尿管走行于子宮動脈下方靠近宮頸處;③輸尿管靠近陰道穹窿快進入膀胱處。腹腔鏡下切除子宮更容易損傷后兩個部位［5］。常規的腹腔鏡全子宮手術，是按照傳統開腹手術的步驟，大把電凝、切割，這在一定程度上，也會增加周圍組織、器官電損傷的幾率。而本文所述的框架原理，是利用舉宮器，使子宮各韌帶保持一定張力，逐步打開各韌帶間的間隙，細化解剖步驟，從而避免臟器的損傷。

腹腔鏡手術本身具有暴露清晰的優勢。如何保證術中適當的張力，是值得婦科醫生思考的問題。此時不必按照常規步驟處理韌帶，而是先打開闊韌帶前葉和膀胱反折腹膜，下推膀胱;打開闊韌帶后葉達宮骶韌帶附著處，分離宮旁組織，充分暴露子宮血管。以上過程正是利用“框架”的張力將膀胱下推并充分暴露子宮血管，而不是先處理子宮韌帶失去張力后再下推膀胱、暴露子宮血管。本研究根據框架式原理對常規手術步驟進行改進，發現泌尿系損傷明顯減少。

決定子宮切除術式的原則是:在有條件的情況下應優先考慮創傷小、有利于患者恢復的手術，同時兼顧術者對各種手術的掌握程度綜合而定［6］。本文所述的手術方式，依據女性生殖系統的解剖特點，充分發揮了腹腔鏡的優勢，有效避免了重要臟器的損傷，保證了手術質量，值得臨床推廣應用。

［1］ 郎景和.婦科手術筆記［M］.北京:中國科學技術出版社，2001.

［2］ 劉 彥，張惜陰.上海市14所醫院近10年婦科內鏡手術并發癥的分析［J］.中國婦幼保健，2008，23(18):2598 －2599.

［3］ 樂 杰.婦產科學［M］.人民衛生出版社，2009:348.

［4］ Siow A，Nikam YA，Ng C，et al.Urological complications of laparoscopic hysterectomy:a four-year review at KK Women's and Children's Hospital，Singapore［J］.Singapore Med J，2007，48(3):217－221.

［5］ Fareesa K，Kim K.Intraoperative injury in reconstructive pelvic surgery［J］.J Pelvic Med Surg，2006，12(6):241 －256.

［6］ 夏恩蘭.子宮切除術的術式選擇［J］.國外醫學·婦產科學分冊，2005，32(5):269 －270，277.

R 713.42

B

1673-6575(2012)06-0613-02

于克(1978～)，男，主治醫師，研究方向 :婦科微創及婦科腫瘤。

2012-08-21

2012-10-13)