曲馬多超前鎮痛在小兒腹腔鏡手術中的應用▲

鄭劍秋 馮繼峰 彭 偉

(廣西壯族自治區婦幼保健院、廣西兒童醫院麻醉科，南寧市 530003)

曲馬多超前鎮痛在小兒腹腔鏡手術中的應用▲

鄭劍秋 馮繼峰 彭 偉

(廣西壯族自治區婦幼保健院、廣西兒童醫院麻醉科，南寧市 530003)

目的觀察曲馬多超前鎮痛用于小兒腹腔鏡手術的鎮痛效果及安全性。方法擇期行腹腔鏡手術患兒90例，隨機分為3組，每組30例，A組于麻醉后手術開始前，B組于麻醉拔管后緩慢靜注曲馬多2 mg/kg(用生理鹽水稀釋至5 mL)，C組以生理鹽水5 mL緩慢靜注。注藥時間均為1 min。觀察術后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h的疼痛評分及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，觀察拔管后60 min蘇醒期躁動發生率。結果A組、B組術后各時點疼痛評分明顯低于C組，A組也明顯低于B組(P＜0.05);蘇醒期 A組、B組躁動發生率明顯低于 C組，前20 min A組也明顯低于 B組(P＜0.05);3組術后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論曲馬多超前鎮痛較術后應用能有效減輕腹腔鏡手術患兒術后急性疼痛和蘇醒期躁動，且無明顯不良反應，可安全用于小兒術后鎮痛。

腹腔鏡手術;鎮痛;曲馬多;小兒;超前鎮痛;術后鎮痛

腹腔鏡手術雖然創傷小，但并不意味著不會對患者造成傷害性刺激，尤其是小兒。小兒術后疼痛可引起應激反應導致小兒生理和心理發生變化，對患兒身心、家庭帶來負面影響。超前鎮痛是指在手術前應用藥物阻止中樞神經系統的敏感性和傷害性感受的傳入，使術后疼痛減輕，鎮痛時間延長。曲馬多是一種非麻醉性鎮痛藥，其鎮痛作用的主要部位是通過腦內或脊髓內的嗎啡受體而實現，鎮痛時間長，對生理干擾小。本研究觀察曲馬多超前鎮痛及術后應用對腹腔鏡手術患兒術后疼痛的影響，探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至8月在我院住院治療、ASAⅠ級并行擇期腹腔鏡下腹部手術的患兒90例，患兒年齡1～6歲，男83例，女7例，體重7.2～28.6 kg。手術種類包括斜疝、睪丸鞘膜積液、隱睪等。

1.2 麻醉方法與監測 所有患兒常規術前30 min肌注東莨菪堿0.01 mg/kg。全麻誘導采用靜注丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼 1 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg，氣管內插管后，連接Ohmeda 210-7900麻醉機行正壓通氣。麻醉維持連續靜脈泵注瑞芬太尼 0.15 ～0.3 μg·kg－1·h－1、丙泊酚 3 ～6 mg·kg－1·h－1，必要時追加維庫溴銨。術中用 Dash 4000多功能監護儀連續監測 SpO2、HR、NIBP、ECG、PETCO2，術畢拔管前均用新斯的明拮抗肌松劑作用，昂丹司瓊0.1 mg/kg預防惡心嘔吐。患者清醒后送恢復室留觀1 h再返病房。

1.3 鎮痛方法 90例患兒采用完全隨機設計、單盲觀察的方法，分為超前鎮痛組(A組)、術后鎮痛組(B組)和對照組(C組)，每組30例。A組于麻醉后手術開始前，B組于麻醉拔管后緩慢靜注曲馬多2 mg/kg(用生理鹽水稀釋至5 mL)，C組于麻醉拔管后緩慢靜注生理鹽水5 mL，注射時間為1 min。

1.4 評估標準 由一位不知用藥情況的麻醉醫生對疼痛程度和蘇醒期躁動進行評分。在麻醉拔管后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h疼痛評分:＞6歲患兒(能溝通)采取視覺評分法(VAS評分，0分為無痛，10分為最痛)，＜6歲采取修改的客觀疼痛評分法(OPS評分)，通過患兒的行為反應(有無哭鬧，面部表情，語言、體位和觸摸傷口表現)判斷，總分為10 分。麻醉拔管后 10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min用蘇醒期躁動評分標準［1］:清醒、安靜、合作為1分;哭鬧、需要安慰為2分;煩躁易怒、無法安慰為3分;有好斗傾向、定向障礙為4分。3～4分為蘇醒期躁動。觀察術后惡心嘔吐、呼吸抑制。

1.5 統計學方法 統計學處理用SPSS 13.0統計軟件包進行分析處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多個均數之間的兩兩比較采用q檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患兒年齡、性別、體重、手術時間、麻醉維持時間等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3組患兒術后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生率也無明顯性差異(P ＞0.05)，見表1。術后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h 3 組的疼痛評分，A組、B組術后各時點疼痛評分明顯低于C組，A組也明顯低于B組(P＜0.05)，見表2。觀察拔管后6個時點蘇醒期躁動評分，A組、B組明顯低于C組，前20 min A組也明顯低于B組(P＜0.05)，見表3。

表1 3組患兒一般資料和術后不良反應情況 (n=30，±s)

表1 3組患兒一般資料和術后不良反應情況 (n=30，±s)

組別 n 年齡(月) 男/女 體重(kg) 手術時間(min)麻醉時間(min) 惡心嘔吐(n) 呼吸抑制(n)A 組 30 37.6 ±18.3 28/2 16.3 ±5.2 24.6 ±7.6 33.9 ±8.320 B 組 30 35.8 ±17.9 27/3 15.7±4. 23.8 ±8.2 34.3 ±7.7 3 0 C 組 30 36.7 ±18.5 28/2 16.6 ±4.4 24.2 ±7.4 33.8 ±9.210

表2 3組患兒術后疼痛評分比較 (n=30，±s)

表2 3組患兒術后疼痛評分比較 (n=30，±s)

注;與C 組比較，*P ＜0.05;與 B組比較，#P＜0.05。

1 h 2 h 4 h 6 h 8 h組別 n 12 h A 組 30 4.5 ±1.6*# 4.2 ±1.4*# 3.4 ±1.5*# 2.6 ±1.2*# 2.6 ±1.2*# 1.8 ±1.5*#B 組 30 5.8 ±1.4* 5.3 ±1.7* 4.5 ±1.3* 3.7 ±1.5* 2.7 ±1.2* 2.2 ±1.3*C 組 30 8.2 ±2.1 7.6 ±2.3 6.2 ±2.0 4.9 ±1.8 3.4 ±1.6 2.8 ±1.3

表3 3組患兒術后各時間段蘇醒期躁動率比較 ［n(%)］

3 討論

與常規開腹手術相比，腹腔鏡手術雖然創傷小，但并不意味著術后沒有疼痛，由于氣腹壓力、機械操作等對腹腔臟器、腹膜、膈肌甚至胸腔等都會造成傷害性刺激，而導致術后疼痛等反應。因此，只有在術中、術后甚至術前給予有效的鎮痛措施，才能緩解或消除術后疼痛。

曲馬多在小兒術后鎮痛的應用多數是復合局麻藥用于硬膜外或骶管內，或術后單純靜脈注射［2，3］。本研究將曲馬多靜脈注射用于小兒腹腔鏡手術的超前鎮痛，發現麻醉后手術開始前(A組)和拔管后(B組)靜脈注射曲馬多2 mg/kg，其術后 1 h、2 h、4 h、8 h、12 h 疼痛評分明顯低于對照組(C 組)，拔管后 10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min蘇醒期躁動發生率A組、B組也明顯低于C組。曲馬多為新合成型非嗎啡類鎮痛藥，其通過激活中樞阿片μ受體和抑制中樞單胺能物質(5-羥色胺和去甲腎上腺素)的再攝取而發揮鎮痛效應。曲馬多的超前鎮痛作用，可能通過阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激，或抑制中樞對致痛物質的攝取，降低或消除組織損傷后導致的中樞敏感化，從而達到良好的鎮痛效果。本研究在不同時機靜脈注射曲馬多，術后疼痛評分A組明顯低于B組，表明在傷害性刺激作用于機體之前，靜脈注射2 mg/kg曲馬多能有效防止中樞神經敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛，與 Ozkose等［4］報道小兒扁桃體摘除術麻醉誘導時給予小劑量曲馬多減輕術后疼痛的機理和效果是一致的。

全身麻醉蘇醒期躁動的原因很多，術后疼痛是主要因素［5］。瑞芬太尼鎮痛作用強、代謝快，甚至不受年齡、性別和體重的影響。因此，在小兒臨床麻醉中的應用也很普遍。瑞芬太尼全身麻醉蘇醒期容易出現躁動，因為停藥后血漿濃度迅速下降，患兒立即感到疼痛［6］。本研究顯示超前鎮痛A組蘇醒期躁動發生率顯著低于B組、C組，表現為疼痛評分越高，躁動發生率也越高，呈現正相關，說明疼痛是蘇醒期躁動的主要原因。研究還發現，蘇醒期前20 min，與B組相比，A組不但疼痛評分低，而且蘇醒期躁動發生率也低，推測其原因是曲馬多起效有潛伏期，延緩了抑制中樞對血液中已經產生的前列腺素樣致痛物質的攝取，所以超前鎮痛效果更好。本研究3組比較術后呼吸抑制、惡心嘔吐差異無統計學意義，這與李秀澤等［7］報道曲馬多用于小兒術后鎮痛呼吸抑制明顯、惡心嘔吐發生率達36%有出入。估計一是與研究應用短效的瑞芬太尼和丙泊酚進行麻醉誘導和維持，術畢幾乎沒有殘留藥物與曲馬多產生協同作用;二是手術結束后拔管前使用了預防惡心嘔吐的藥物;另外，本研究局限于腹腔鏡下腹部手術，對胃腸道干擾相對較輕。

綜上所述，曲馬多超前鎮痛用于輕度創傷、中度疼痛的手術鎮痛效果好，作用時間長，不良反應少，鎮痛管理簡便，值得臨床上推廣應用。

［1］ Weldon BC，Beld M，Craddock T.The effect caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurance versus halothane anesthesia［J］.Anesth Analg，2004，98(2):321 － 326.

［2］ Ozcengiz D，Gunduz M，Ozbek H，et al.Comparison of caudal morphine and tramadol for postoperative pain on control in children undergoing inguinal herniorrhaphy［J］.Paediatr Anaesth，2001，11(4):459－464.

［3］ 劉 艷，張瑞芹，林長斌，等.氯胺酮基礎麻醉下小兒硬膜外曲馬多術后鎮痛的量效關系［J］.中華麻醉學雜志，2004，24(3):240.

［4］ Ozkose Z，Akcabay M，Kernalaglu YK，et al.Relief of posttonsillectomy pain with low-dose trmadol given at induction of anesthesia in children［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53(3):207 －214.

［5］ Vlajkovic GP，Sindelic RP.Emerger delirium in children:many questions，few answers［J］.Anesth Analg，2007，104(1):84 －91.

［6］ 鄭劍秋.瑞芬太尼復合異丙酚在小兒麻醉中的臨床觀察［J］.廣西醫學，2007，29(7):1004 －1005.

［7］ 李秀澤，譚 玲.氯諾昔康和曲馬多在小兒術后鎮痛中的對比研究［J］.四川醫學，2007，28(7):741 －743.

Application of tramadol preemptive analgesia in children undergoing laparoscope operation

ZHENG Jian-qiu，FENG Ji-feng，PENG Wei(Department of Anesthesiology，Guangxi Women and Children Health Care Hospital，Nanning 530003，Guangxi，China)

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of tramadol preemptive analgesia in children undergoing laparoscope operation.Methods90 children undergoing laparoscope operation were randomly divided into three groups.The patients in group A

tramadol injection at 2 mg/kg dosage after anesthesia before operation(diluted the drug to 5 ml with normal saline).The patients in group B received the same dosage after removal tracheal catheter.The patients in group C received 5 ml normal saline as control.Pain scores，respiratory depression，nausea and vomiting were observed at 1，2，4，8，and 12 h after operation.The incidence of delirium were observed at 10，20，30，40，50，and 60 min of revive period.ResultsPainscores in group A and in group B at all time points were significantly lower than those in group C(P ＜0.05).Pain scores in group A at all time points were significantly lower than those in group B(P ＜ 0.05).The incidence of delirium in group A and in group B at all time points were significantly lower than those in group C(P ＜0.05).The incidence of delirium in group A at 20 min before revive points were significantly lower than those in group B(P ＜0.05).There were no difference in the incidence of respiratory depression，postoperative nausea or vomiting among three groups(P ＞ 0.05).ConclusionCompared with postoperative application，preemptive tramadol injection can more effectively reduce postoperative acute pain and delirium during analepsia without apparent side effect，indicating its safety in postoperative analgesia in children.

Laparoscopeoperation;Analgesia;Tramadol;Children;Preemptiveanalgesia;Postoperative analgesia

R 614.2

A

1673-6575(2012)06-0592-03

廣西壯族自治區衛生廳科研課題(合同號:Z2010104)

鄭劍秋(1970～)，男，碩士，副主任醫師，研究方向:小兒臨床麻醉及術后疼痛治療。

2012-08-04

2012-10-11)

·臨床研究·