聽神經病譜系障礙的電生理學

1 介紹

聽神經病聽力損失(ANHL)的診斷是基于耳蝸微音電位(CM)能夠引出，同時聽神經復合動作電位(CAP)和聽性腦干反應(ABR)的缺失或嚴重異常。用聽覺誘發電位(AEPs)診斷ANHL是容易的，但能否用聽覺誘發電位來鑒別診斷聽神經病的類型或病變部位？AEPs能否用于預測患者的言語感知(speech perception)能力？本文總結了該領域的研究進展，并提出一些研究方向，以期實現用電生理學指標來預估患者言語感知能力的目標。

有關ANHL電生理學研究的綜述包括了從周邊到中樞的組織結構，從耳蝸及第Ⅷ神經水平、腦干水平(包括那些由言語聲和穩態調制聲誘發的AEPs)、丘腦-皮層的神經通路及大腦皮層水平討論聽覺誘發電位(AEPs)的發生部位和機制，以及聲刺激和電刺激兩種刺激模式。重點在于甄別出AEPs反應中對于預估言語感知效果有價值的特征參數。

2 耳蝸和第八神經聽覺誘發電位：耳蝸微音電位、總和電位和復合神經動作電位

ANHL最早見于Chisin等(1979)的報道。文中指出13例小兒有9例聽力損失并伴新生兒高膽紅素血癥，其耳蝸微音電位(CM)存在而ABR缺失。作者認為這為“新生兒高膽紅素血癥后的聽力損失為聽神經受損而毛細胞存活”提供了功能性的證據。有關高膽紅素血癥和ANHL的關系現已明確(Shapiro, 2003)。頭皮能記錄到CM的存在而第Ⅷ神經復合動作電位(CAP)或ABR缺失，現在也已作為聽神經病的診斷標準(Berlin 等, 1998; Rance 等, 1999; Rance and Briggs, 2002)。在ANHL中，當OAE缺失或異常時，CM仍然存在(Deltenre 等, 1999)，顯然，CM和OAE的產生機制是不同的，后者需要耳蝸放大器，而前者不需要。

CM是一種胞外的交流感受器電位，能嚴格復制刺激聲的聲學波形。當外毛細胞(OHC)的纖毛彎曲導致離子通道打開時，外毛細胞出現極化和去極化，CM即產生于此時的外毛細胞電流。從圓窗或鼓岬記錄到的CM產生于耳蝸底回的OHC。

總和電位(SP)是另一種耳蝸感受器電位。SP是一個胞外直流(DC)感受器電位，由OHC和內毛細胞(IHC)共同產生，根據刺激強度和頻率的不同，SP可能為正或負。在鼓階和前庭階使用不同電極記錄時，刺激頻率等于和高于最佳頻率位置時，SP是負電位，低于最佳頻率位置時是正電位，這種負向性符合毛細胞的興奮去極化，當刺激頻率低于最佳頻率位置而刺激強度增加時，SP變為負電位。有一些證據表明高頻率和高刺激強度的SP是由底回的IHC產生的電流支配的。純音刺激誘發CM和SP時，AC成分(CM)隨頻率增加而減少，而DC成分的SP仍然存在。然而可觀察到在頭皮記錄的CM，SP可以通過穿鼓膜電極很好地獲得，也可以使用近鼓膜電極記錄到。

第Ⅷ顱神經CAP可以通過頭皮、近鼓膜、穿鼓膜電極記錄到。和CM、SP不同，CAP是一種神經反應，產生于螺旋神經節細胞，它是聽神經上很多動作電位進行排放式發放的總體效應。用短聲刺激引發的CAP反應主要產生于最佳頻率4 kHz處的聽神經纖維的同步放電。CAP是一種給聲反應，它的閾值、潛伏期和振幅與刺激的頻率和強度相關。

Starr等(2001)評估了33例聽神經病患者的CM和SP的振幅，使用頭皮電極記錄和高強度的短聲引出反應。這組患者的純音平均聽閾為57 dB HL，57耳引出CM，其中37耳引出TEOAE；盡管在TEOAE引出時，CM平均幅值比較大，但是TEOAE缺失的，CM振幅沒有顯著不同。將ANHL組的CM振幅與聽力正常對照組相比較：CM的平均振幅隨年齡增長而降低，然而13例ANHL患者中，有21耳與相應年齡的正常組相比，有異常增大的CM振幅。CM振幅異常增大的患者年齡均小于10歲，但在ANHL組中的純音聽力損失程度沒有區別。CM振幅在正常范圍的患者，其臨床特征(包括高危因素、其它病因學、周圍神經病等)無差異。13例ANHL患者在高強度短聲刺激時可記錄到ABR的波V，波V引出與波V缺失的患者的CM振幅無差異。只有50%的受試者(ANHL或正常對照組)引出SP，由于數據有限而無法進行比較。增大的CM振幅僅僅出現在年齡較小的ANHL患者中，對照組中在這個年齡段的只有4例。因此，由于ANHL組年齡小的患者較多，不清楚增大的CM振幅是不正常的反應，還是樣本偏差造成的。Young(2000)收集了26例新生兒的短聲誘發的CM振幅的正常數據，刺激和記錄方法與Starr 等(2001)使用的相似，所有測試的嬰兒短聲誘發的ABR和DPOAE正常。表1列出了CM振幅-強度函數，這些數值與Star等報道的CM異常增大的結果相似。

表1 嬰兒短聲誘發的CM振幅(峰峰值)

如果鐙骨肌反射或內側橄欖耳蝸束(MOCB)反射引起的OHC的抑制反應沒有減弱，CM可能異常增大，橄欖耳蝸束調節的鐙骨肌反射消失和抑制是ANHL的標志。另外一種情況則可能是MOCB反射尚未成熟的新生兒其對側抑制效應尚未形成，在小兒早期持續存在的“新生兒”CM振幅提示可能傳出抑制障礙。

一些極重度耳聾的患兒，經穿鼓膜(圓窗)記錄到一個增大的SP，被稱為“異常正電位(abnormal positive potential,APP)(O’ Leary et al, 2000)，APP的振幅是正常人SP-CAP幅度的2～3倍，并且持續時間比典型SP-CAP復合波長3～4倍，在疑為極重度耳聾的431例患兒中，8%可記錄到APP。在高強度短聲刺激時，所有記錄到APP的患兒都未記錄到ABR的波V。存在APP的患兒除2例外，其他的純音聽閾都在極重度聽力損失范圍。存在APP的患兒臨床病史與其他ANHL相同，包括缺氧、核黃疸、早產等。O’ Leary等提供了26例存在APP的患兒治療結果數據，12例使用助聽器后有很好的言語和語言發展，另12例不能受益于聲放大裝置，其中有8例植入了人工耳蝸，當時未報告這些患兒進一步的植入效果。

Santarelli 等(2008)對8例ANHL患者和16例聽力正常的受試者進行了穿鼓膜的耳蝸電圖測試，8例中有6例純音聽力損失范圍在輕度或中度，2例為極重度。使用短聲刺激進行CM、SP和CAP測試，ANHL的16耳均記錄到CM，CM振幅與對照組相比正常或增大。16耳中有5耳可觀察到CAP，另11耳中有7耳可以觀察到一個寬的、低振幅的、潛伏期延遲的、長時程的負波。16耳中有8耳的CAP中可識別出SP，1耳可觀察到一個異常大的SP。用高速率的短聲評估SP和CAP的適應性(利用神經纖維對刺激具有適應性的特征對該負波進行甄別，判斷其來自神經動作電位還是感受器電位-譯者注)，發現了3種類型，2例未記錄到AP，高刺激速率的刺激未改變早期反應(CM或SP)的潛伏期、時程或振幅。提示這是神經前的電位記錄，并且說明病變部位在內毛細胞或聽神經纖維的末梢；3例可識別出SP和CAP，證明電位有相同的潛伏期和振幅改變，而對照組在短聲刺激下CAP幅度下降60%以上，SP下降 20%以上。這些發現提示部位在突觸后，影響聽神經；2例沒有記錄到SP和CAP的患者，使用高刺激速率短聲，發現刺激后電位的振幅降低，振幅降低的程度與對照組記錄到的CAP相似，提示產生在神經部分。研究表明這可能是樹突電位，反映了無髓鞘神經纖維的持續去極化(即為一個胞外負性場電位)，還不足以產生一個聽神經近端的動作電位。

Whereas Santarelli 等(2008)使用一個適應技術來定位，McMahon等(2008)在他們的實驗中使用不同頻率的刺激聲來決定ANHL突觸前和突觸后的機制，他們推斷這種8 kHz短純音的反應(穿鼓膜記錄的)是IHC的一個感受器電位。他們測量了14例ANHL患者的SP和CAP，28耳中有2耳SP和CAP缺失；15耳證明有一個潛伏期延遲和增大的SP，如O’Leary等(2000)描述的類型；11耳的SP潛伏期正常，跟隨著“寬的”(長時程的)負電位，與正常AP的潛伏期隨強度變化的特征不同，這種電位被認為是樹突電位(dendritic potential, DP)。增大的、潛伏期延遲的SP認為是突觸前損傷，而跟隨DP之后的潛伏期正常的SP被劃分為突觸后損傷。這些發現含義在以后回顧分析電刺激ABR(EABR)中討論。

突觸前損傷患者的SP幅度增大、潛伏期延遲，可能是由于神經遞質釋放中斷，典型的例子是Otoferlin基因突變。Otoferlin是一個位于IHC帶狀突觸的跨膜蛋白，被認為是囊泡的胞外分泌所必需。McMahon等(2008)提出另一種突觸前障礙的機制，即內毛細胞束啟動點成為“閉合”或“沉默”點的一個靜態偏移，和(內淋巴積水, EH)機制相似，增大的SP振幅是它的一個特點。對于EH，增大的SP被認為是由于基底膜向鼓階的偏置，離子通道改變到一個“閉合”狀態，因此改變了正常的耳蝸機-電性能。令人關注的是，低頻聽力損失是EH和ANHL都有的特點，但McMahon等并未提出ANHL啟動點的變化機制。

穿鼓膜的耳蝸電圖比頭皮記錄的方法提供了更好的耳蝸和第Ⅷ顱神經電位記錄的方法。潛伏期延遲、幅度增大的SP(即APP)的出現，與感受器或突觸前損傷相吻合，相當于CAP產生前的部位(即沿著聽神經纖維的脫髓鞘過程)。對這些病例給出電刺激來誘發神經的反應應該是有效的，因此，這個增大的、潛伏期延遲的SP可以預示耳蝸植入有一個很好的結果。相對來說，那些SP正常但AP不正常或DP明顯(提示不正常的去極化電位的形成)可能是突觸后或神經功能不良在更靠近聽神經的部位，在這些病例中，電刺激末梢處理可能無效。

3 腦干誘發電位：ABR和ASSR

3.1ABR ABR缺失而耳蝸微音電位引出(Chisin等，1979)和/或正常，輕度、中度升高的純音聽閾(Kraus等，1984)是“聽神經”或“聽覺腦干”障礙的最初指征。Chisin等指出，耳蝸核可能是有高膽紅素血癥病史且引出CM而ABR缺失聾兒的病變部位。Kraus等將ABR缺失伴隨不嚴重聽力損失者稱為“腦干功能障礙”。ABR潛伏期延長、振幅下降或各波振幅比不正常及成分缺失常常與我們所知道的神經病理相聯系，例如聽神經瘤、腦干腫瘤或脫髓鞘病如多發性硬化。當耳蝸功能存在(誘發性耳聲發射、CM和/或中度或輕度聽力損失)的患者出現這種類型的異常ABR時，說明神經通路存在障礙。在這些神經性或所謂蝸后聽力損失中，個別成分的存在和潛伏期以及波間期可遵循以下發生源確定病變部位：波I和波Ⅱ產生于聽神經，波Ⅲ～Ⅴ來源于橋腦和中腦聽覺神經核和通路，即耳蝸核、上橄欖核和下丘(Moller，2007)。

在大多數(70%)聽神經病患者中，聲誘發的ABR缺失(Sininger 和 Oba，2001)，ABR能夠引出的患者，其波形也極度異常，但是并沒有有關異常的定量分析的報道。ANHL患者中，19%僅能觀察到波V，6%僅波Ⅲ和波V引出。只引出波V時，其振幅很低，潛伏期延長，像一個寬大的正-負變化的電位，與正常人閾值強度附近的短聲反應相似，或像同步化不好的低頻短純音ABR在中低強度的反應。那些ABR不正常的ANHL患者的純音平均聽閾比那些ABR引不出的要好，但ABR閾值與聽力圖無相關性，平均純音聽閾也不能預估言語感知能力。因此，聲誘發的ABR結合耳蝸功能測試可以用來鑒別ANHL，但不能預估ANHL的嚴重程度。

3.2電刺激誘發ABR(EABR) 有相當大的一部分聽神經病患者植入了人工耳蝸。一些研究報道EABR的引出與植入之后的聽力和言語感知相關，這些研究表明EABR可以用于預估電刺激的聽覺效果。

Gibson和Sanli(2007)回顧分析了39例(78耳)聽神經病患者的耳蝸電圖，所有的患者都在之后進行了耳蝸植入，并進行了電刺激ABR測試，在人工耳蝸使用后1和2年評估了言語感知能力；耳蝸電圖和EABR的結果分為兩組：A)增大的CM和APP，正常的EABR(N=32)；B)增大的CM和APP，不正常的EABR(N=7)；結果與一組極重度感音神經性聾植入人工耳蝸的患兒進行對照比較，對照組均沒有增大的CM或APP(植入前)，并且EABR均正常(植入后)。A組ANHL患者(正常的EABR)的言語感知分類等級得分與對照組相比很高，在人工耳蝸使用2年后使用一些開放項言語感知測試尤其明顯；B組ANHL患者與感音神經性聾對照組和A組ANHL患者相比言語感知能力很低，在人工耳蝸使用2年后，他們才達到了對于言語聲的察覺、超音段音位的言語辨別以及元音的辨別和識別。可見，CM振幅和APP不能預估言語感知能力，而EABR可以。

McMahon等報道了在手術中完成了EABR測試的14例小兒ANHL，其EABR被分為正常、Ⅱ-Ⅴ波存在、缺失(實際上是一條平線)和“形態差”四種類型(“形態差”指在當時的強度下波形變化無明顯波峰)。比較了EABR和之前的(聲誘發的)SP和AP結果，顯示了SP+DP的患兒EABR波形很差，提示電刺激沒有改善神經同步不良；那些有增大SP和/或殘余的AP的患兒有正常的EABR；雖然沒有提供言語感知的結果，但與Gibson和Sanli(2007)的報道吻合。因此，SP+DP耳蝸電圖的引出提示突觸后損傷，與波形差的EABR相關，進而，與耳蝸植入后的言語感知結果較差相關聯。那些SP增大的患者，提示突觸前病變，有正常的EABR和很好的言語感知結果。

5例ANHL患兒的EABR的閾值、潛伏期和振幅與27例SNHL患兒的EABR比較(Runge-Samuelson等，2008)，在4/5的ANHL患者中，EABR閾值與SNHL患兒的閾值相差在1個標準差以內，但2/5的患者EABR潛伏期在電刺激閾值處異常的延長；在閾值強度之上，ANHL的潛伏期會發生變化但在SNHL變化范圍之內；ANHL的EABR振幅輕微低于SNHL組，且波V波形是“寬大的”但無法計量。盡管使用電刺激，ANHL患者的低振幅、寬大的反應提示神經同步化差。

關于EABR的參數與人工耳蝸植入后言語感知能力的相關研究已經在成人語后聾患者中開展(Brown等，1995；Firszt等，2002)，這些研究表明ABR閾值、振幅增長的斜率和言語識別率有很小或沒有相關性，提示EABR的缺失或異常可能表明言語感知能力差，如Firszt等注意到3例言語感知能力最差者中有2例沒有識別出EABR，另1例EABR振幅很低。提示人工耳蝸的電刺激不足以促使神經的同步化反應，但可反映突觸后的神經病變導致言語感知能力很差。

常規使用人工耳蝸的電極作為刺激源和記錄點來獲得電刺激誘發的CAP，在聽神經病患者中進行ECAP和EABR測試是有用的，可以提供評估第Ⅷ神經和高位腦干水平同步化的能力。

3.3ASSR 穩態振幅和/或調頻音和調制的噪聲可以用于誘發“穩態”聽覺反應。其發生機理在于神經反應“跟隨”調制頻率，而耳蝸的整合能力決定對載波頻率的反應。因為ASSR產生的神經反應決定于調制頻率，在70 Hz或更高速率時，ASSR反應來源于腦干，當調制頻率等于或低于40Hz時，ASSR反應來源于皮層(但使用高調制頻率時，皮層的作用不能完全被排除，這可能與發育相關)。高調制頻率的ASSR最初用于評估嬰兒和小兒的純音聽閾，特別是那些有高危因素聽力損失的患兒。在過去的15年中，很多報告集中于純音聽閾和ASSR反應閾的相關性研究，ASSR可對聽閾做出較好評估，特別是那些中度或更重的SNHL，但并不適用于ANHL，ANHL患者即使ABR缺失，ASSR也可能引出。考慮到兩者共有的神經發生源，這一結果是矛盾的。ASSR引出而ABR缺失可能有兩個原因，短聲或短音與調制純音的校準和有效刺激強度是不同的；更重要的原因可能是ASSR所用的記錄方法對神經反應同步化的要求不像ABR那樣嚴格。在ABR測試中，低于100 Hz的EEG的能量通常被濾掉，而ASSR使用的高通濾波截止頻率通常在10 Hz或更低，盡管這可能記錄到更少的腦干同步化反應，但卻可以記錄更多可以跟隨調制頻率的反應，在記錄周期內進行整合疊加(通常疊加時間不短于1 000 ms，而ABR通常是10～20 ms)而獲得反應波形。ABR缺失而ASSR引出可高度懷疑聽神經病的存在，盡管這可能也受到換能器的限制，獲得一個神經前反應(EOAE或CM)的測試對于診斷仍然是必要的。一個重要的發現是聽神經病患者的純音聽閾和ASSR反應閾沒有相關性，即無論純音聽閾如何，聽神經病患者的ASSR反應閾在80 dB HL或更高(Attias et al，2006；Rance et al，1998；Rance和Briggs，2002；Rance et al，2005)，ASSR反應閾不能用于判斷ANHL患者的聽力損失的“嚴重程度”。

迄今為止，還未見報道成人或小兒ANHL調制頻率低于70 Hz的ASSR數據，在這些調制頻率下，ASSR產生于皮層。ANHL的兒童和成人在ABR缺失時仍可以獲得皮層誘發電位(這些研究在下文回顧)，所以很可能低調制頻率的ASSR也會存在。這種反應成熟的時間過程持續很久，至今還沒有關于低調制頻率的ASSR作為嬰幼兒和小齡兒童功能發育的數據。Riquelme等(2006)獲得了新生兒40 Hz的ASSR，然而，大齡嬰兒和小齡兒童在這個頻率上的ASSR不穩定(Stapells et al，1988)。直到了解更多神經發育對ASSR的影響，才有可能將它納入到診斷和預后測試項目中來。

ASSR已經用于評估成人的時間處理能力(Purcell et al，2004)，正常聽力成人ASSR的調制頻率從20 Hz慢慢轉換到600 Hz。ASSR幅度和引出與幾種時間處理的感知測量方法作對比，結果提示電生理方法和感知的方法之間有相關性。ASSR可用于評估時間調制轉換功能，反過來，可以用于診斷ANHL也似乎是有道理的。至少，這種刺激模式以動態方式測試了聽覺系統，它的結果與時間處理的感知測量相關。

3.4言語誘發腦干反應 Kraus等研發了評估言語刺激的腦干誘發反應的方法(Cunningham et al，2001；Johnson et al，2005)。輔音與元音結構(/da/)誘發的復雜波形類似于刺激信號的時域波形，這種波形有一個瞬態的啟動(波Ⅴ)，隨后對元音共振峰有頻率跟隨反應。學習障礙的兒童及成人其言語聲誘發的腦干反應與具有典型學習能力的人有顯著性差異。

ANHL患者不大可能有輔音啟動反應(波Ⅴ)，因此他們的結果異常。他們的反應中是否有頻率跟隨(針對元音共振峰的)成分？頻率跟隨反應(FFR)是通過具有精細時間處理能力的神經元亞群體產生的，推測起源于腦干近腦端，很可能是在上橄欖復合體位置，因此能夠跟隨至少高于1 500 Hz的音調刺激的每個周期的時間。似乎是如果打亂第Ⅷ對顱神經位置的神經同步性，這些腦干神經元將會退化。然而，這些神經元編碼了刺激的不同性能，從而可見click聲或短音刺激的反應。所以FFR或言語誘發的ABR在ANHL患者中依然能夠測試到。

4 皮層誘發電位：中潛伏期反應、CAEP、MMN和P300

Kraus等(1984)對7例“腦干功能異常”(即ABR缺失而聽力損失不超過輕-中度)患者中的5例測試了聽覺中潛伏期反應(MLR)，患者中只有1例的1耳可引出MLR。這些患者均在鎮靜睡眠后進行測試，除了一名29歲的患者外，其余患者年齡均在12歲以下。由于內側膝狀體、丘腦網狀核、聽放射和初級聽覺皮層等神經發生源尚未成熟，睡眠狀態下兒童的MLR并不穩定。

丘腦和皮層的聽覺誘發電位可能也給ANHL患者提供了聽覺能力的信息。CAEP的必要成分P1-N1-P2產生于特定的初級聽覺皮層，具體地說是產生于顳橫回；海馬回、顳平臺和側顳皮層可能也對P1成分有貢獻。N1在聽覺皮層水平有多個發生源，包括顳葉上部，對N1和對聽覺注意功能有貢獻。P2的發生源在初級聽皮層和它的聯合區域次級聽皮層以及中腦網狀激活系統，但用磁場反應來檢測其活躍“中心”接近顳橫回。另一個重要的CAEP失匹配負波(MMN)源自聽皮層的顳上平面和側后顳回。P300認知事件相關電位負責激活內側膝狀體、初級聽皮層及其帶狀區、聽聯合、以及運動皮層。

Star等(1996)最初有關聽神經病的10例病例報告中顯示，所測的6人中有2人引出了MLR(盡管其中一人有“異常”的結果)；在5名測試了皮層聽覺誘發電位的患者中，3人有反應，有2人的結果不正常；其中6名患者還接受了視覺誘發電位測試且5人有正常結果；3名患者接受了P300的測試，且3名患者均有反應。

Kraus等(2000)提供了一個年輕成人ANHL的個案報告，包括綜合性的心理物理測試和必備的皮層誘發電位，P1、N1、P2和MMN。盡管與聽力正常成人的結果相比其潛伏期延長，但CAEP可引出；另外，/ba-wa/語音對比可引出MMN，而/da-ga/則引不出MMN，其結果與患者的心理物理學表現是一致的；CAEP對于患者聽覺能力的細微差異是敏感的；盡管她有正常的聽力圖且在安靜條件下的言語感知良好，但在噪聲環境中的言語感知卻很差。

Michaelewski等(2005)報道了聯合采用電生理和心理物理方法測試時域分辨能力。14例年齡在9歲到60歲之間的ANHL參加測試，受試者言語感知能力在0%到100%之間。所有患者接受了噪聲中時間間隔探測，間隔分別為2、5、10、20、50 ms，采用相同持續時間但有差別的刺激信號，獲得患者強制性和認知性CAEP的潛伏期和幅度。在被動傾聽的測試條件下，14例患者有7例引出反應波形；在主動傾聽條件下，引出反應的患者為11例，其中包括2例極重度以上聽力損失患者。相對于對照組，ANHL患者組平均間隔探測閾值較差，約為6倍(3 ms vs 18 ms)。強制性和認知性CAEP成分相對于對照組延長，但在心理物理測試獲得的間隔探測結果和電生理測試結果之間存在較好的相關性；間隔探測與言語感知(speech perception)能力也存在相關關系，3例言語感知(speech perception)得分最高(>80%)的患者可識別5 ms的時間間隔，言語感知(speech perception)得分較低(<10%)的患者只能識別30 ms甚至更長的時間間隔。在得分介于兩者之間的患者中，兩個指標之間沒有系統的相關性。

Rance等(2002)報道對18例ANHL患者和SNHL對照組患者使用低頻純音(400 Hz)、高頻純音(3 000 Hz)和言語進行了CAEP測試。SNHL組患兒中，純音信號100%引出CAEP，最小為20 dB SL的言語信號下引出反應者超過90%。ANHL組僅有60%患兒引出CAEP，但引出者的波幅和潛伏期都與年齡相匹配的對照組患兒無異；引出CAEP的ANHL患兒言語識別得分顯著高于未引出者，助聽器對他們也是有效的。CAEP的引出證明，盡管在低級聽覺系統的輸入存在異常，這些ANHL患兒仍有殘存的聽神經功能對言語感知(speech perception)起作用。這些結果也提示CAEP引出與否可能成為ANHL患兒預后的一個指標。

在Rance等(2002)的測試對象中，一部分患兒還接受了失匹配負反應MMN測試(2003)。該測試假設MMN的出現與言語識別能力之間存在相關性，其測試采用了oddball刺激模式，分別與言語測試項 [dad] 和 [bad] 以及400 Hz和440 Hz低頻純音進行對比，最后納入數據分析的對象均為引出可識別CAEP反應波形(P1-N1-P2)的患兒。同樣，僅有對異常刺激信號有反應超過60次的患兒數據納入分析。表2列出了SNHL組和ANHL組的反應特征。

Table 2 Number and ages of children who had MMS tests

圖1

圖1顯示了納入分析患者的言語感知(speech perception)得分與平均純音聽閾之間的函數關系。對于能夠引出P1-N1-P2的患兒而言，ANHL患兒言語感知(speech perception)得分與SNHL患兒得分接近，除一例外，言語得分與純音聽敏度損失相一致。ANHL平均言語言語感知(speech perception)得分為57%，SNHL組為62%。

MMN反應基于統計學標準進行判定。首先，計算標準刺激(常刺激)和異常刺激引出反應的方差，然后，使用點對點t檢驗比較兩者引出的確定的顯著負反應。判斷一個MMN反應引出的標準是在25 ms的測試周期中，t檢驗的P值小于0.01。

SNHL組，用純音測試全部患兒均引出MMN；用言語信號測試11例中有10例引出MMN。ANHL組中，9例患兒僅有4例對純音測試信號有反應，2例對言語測試信號有反應。引出MMN(對純音和/或言語信號)的ANHL患兒平均言語識別率為84%，未引出MMN的ANHL患兒平均言語識別得分為42%。SNHL組的平均得分為62%，其中7例得分低于60%的患兒使用純音引出了MMN反應。

SNHL組患兒的平均年齡較ANHL組大10個月，但這個年齡差別相對于組內的變異而言并不具有統計學的顯著性差異。引出MMN的4例ANHL患者年齡分別為6、48、80和90個月。由于本研究中1例6個月的患兒引出了MMN，故患兒年齡對于能否引出MMN不是關鍵因素。盡管CAEP在近二十歲時才成熟，MMN仍可以在嬰幼兒中記錄到(Morr等，2002)。 ANHL組患兒的平均純音聽力損失為63 dB HL，SNHL組為78 dB HL，引出MMN的ANHL患兒PTA變化范圍為48～65 dB HL，而在SNHL組中，有9例患兒PTA超過65 dB HL卻引出MMN。SNHL患兒的純音聽敏度對于MMN并不是一個制約因素。

該研究還對MMN的起始、終止潛伏期以及持續時間進行了分析。有時會出現兩個對于異常刺激的明顯負反應時期。無論是ANHL還是SNHL，MMN的潛伏期和持續時間變異都很大，不易辨認。第一個明顯負反應的起始潛伏期大約為125～175 ms。圖2是一名ANHL患兒對于標準和異常刺激的MMN反應波形。

圖2

綜上所述，90%以上SNHL患兒都可引出MMN，ANHL患兒的MMN引出率在50%以下；能夠引出MMN的ANHL患兒言語感知(speech perception)得分高于未引出者；年齡和純音聽敏度損失不是決定MMN能否引出的關鍵因素；SNHL患兒的PTA總體上差于ANHL患兒，但MMN卻幾乎全部能夠引出。此外，SNHL患兒中言語感知(speech perception)得分較差但能夠引出MMN者，其得分仍然優于ANHL組平均水平。

研究結果支持強制性CAEP(包括MMN)的引出與否與ANHL患兒言語感知(speech perception)結果具有相關性的結論。MMN可被視作皮層前聽覺分辨能力的指標，ANHL患兒如果能夠引出MMN，則表示聲學特征在皮層水平能夠被編碼，有助于實現言語識別。

嬰幼兒和兒童的皮層誘發電位可以在醒覺狀態下通過閾上被動方式獲得(Wunderlich等，2006)，因此在臨床評估中非常有用。測試信號可以是純音和言語信號，特別是某些言語信號可能與言語的聲學波形特征相關。Pearce等(2007)利用這一特性使用CAEP對2例被診斷為ANHL的嬰兒進行了測試并對結果加以利用，其中1例患兒言語刺激能夠引出CAEP，這一結果被用于調整助聽器放大精度；另外1例患兒在助聽前和助聽后條件下言語測試項均未引出CAEP，這促使醫生決定對該患兒進行人工耳蝸植入。CAEP的結果能否被用于估計嬰幼兒的聽力尚待研究，如果可行，對于那些無法用ABR估計聽閾的患兒而言尤其有用，目前亞利桑那州的AHEAD實驗室正在從事此項研究。

Sharma等2005年報道了對1例CI植入者進行的電誘發CAEP測試，這也是迄今為止唯一一例報道。使用電刺激能否在那40%未引出聲刺激CAEP的ANHL患兒中引出CAEP？電誘發的CAEP與言語測聽結果之間是否有相關關系？Firszt和同事(2002)發現電刺激MLR(不是CAEP或ABR)的閾值和幅度在語后聾成年患者中與言語識別結果之間存在統計學意義上的顯著相關性，3例未引出電刺激MLR和CAEP的患者言語識別得分較低(<10%)，但能引出電刺激MLR和CAEP的患者言語感知(speech perception)得分從15%到85%不等。由于ANHL患者中聲刺激CAEP與言語感知(speech perception)得分之間的相關性強于SNHL患者，我們有理由建議對此類患者行電誘發MLR和CAEP測試。

5 結論和發展前景

我們仍然需要研究所使用的很多電生理檢查手段的敏感性和特異性，包括言語聲的ABR、低調制頻率ASSR(作為一個時域調制轉換功能測試)、清醒時被動警覺狀態測試的嬰幼兒和小兒CAEP等等。同時，由于缺乏適合的評估心理物理學和言語感知能力評估手段，對于小于3歲的患兒ANHL的診斷也面臨挑戰。傳統的言語感知測試方法需要至少2.6歲的語言年齡，1977年起視覺強化的言語辨別測試開始用于嬰兒(Eilers等)，但是僅限于實驗室測試并沒有應用于臨床。以行為觀察為基礎的心理物理學提供關于嬰兒聽覺能力的信息，但這些方法并沒有被用于聽力損失的嬰兒。Trehub和Henderson等(1996)使用以行為觀察為基礎的心理物理學的視覺強化方法測試了6月齡正常聽力嬰兒的時間間隔(gap detection)識別能力，并指出該指標與受試嬰兒在18月齡的語言能力相關。心理物理學和電生理學的方法都可以被用來說明小兒的時間間隔(gap detection)識別能力，應該將其統一運用。

毫無疑問，嬰幼兒的心理物理學測試對于很多測試者而言具有較大的挑戰性，相對而言，調查問卷的方法僅需要系統地詢問患兒父母關于嬰幼兒聽覺功能方面的問題，較為容易操作。嬰兒-低齡兒的有意義的聽覺整合量表IT-MAIS(Zimmerman等，2001)和早期聽功能ELF測試(Anderson，2008)在臨床上和科研中被用于評估嬰幼兒的助聽效果(人工耳蝸植入和/或助聽器)。同樣，早期言語感知(ESP)量表的語前部分(Moog和Geers，1990)描述也有助于對言語感知相關的聽覺能力進行系統地觀察。這些手段也可以用于ANHL研究來量化嬰兒的基礎功能性聽力、監測治療效果以及與電生理學的結果進行比較。

對聽神經病電生理學的文獻回顧顯示，相關研究重點主要集中于AEP的缺失，而尚未做言語識別功能的研究，在某種程度上這會限制治療的進程。患有聽神經病的嬰幼兒、兒童或成人不僅有CAP或ABR的障礙，還有言語感知的障礙。語音或言語聲誘發的CAEP的功能性的意義是什么？植入后的EABR能起到什么作用？ CM、SP、CAP、ABR和CAEP提供的電生理學信息很可能有助于區分不同亞型的聽神經病。治療前后的測試，至少結合安靜和噪聲下的言語感知能力測試，可為指導診斷和預后提供有價值的信息。