中國內地新生兒聽力篩查情況的回顧性分析*

韓冰 歷建強△ 蘭蘭 李倩 王大勇 王秋菊

新生兒普遍聽力篩查是早期發現和診斷聽力障礙的重要策略之一。二十世紀90年代初，美國聯邦政府率先立法在全國范圍內推廣新生兒聽力篩查，并制定了相應的監測、隨訪制度[1]。1998年，歐盟發表共同聲明，認可新生兒聽力篩查并在歐洲啟動這一項目[2]。2000年，我國政府以中華人民共和國母嬰保健法的形式肯定了進行新生兒聽力篩查的意義和必要性，并開始在全國范圍內廣泛開展此項工作[3]。經過十年的推廣和努力，我國內地新生兒聽力篩查工作成效卓著，并積累了一定數量的與新生兒聽力篩查相關的文獻和數據，但文獻質量良莠不齊，數據分散，急需進行收集整理，回顧性分析，從而客觀分析我國內地新生兒聽力篩查的現狀，找出存在的主要問題，以便有效指導我國新生兒聽力篩查工作的推進和完善。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 由兩名研究人員分別通過CBMdisc數據庫(SinoMed版)、PUBMED和互聯網檢索1998～2008年間發表的有關中國新生兒聽力篩查的數據文獻。以“新生兒”、“聽力篩查”、“耳聲發射”、“自動判別聽性腦干反應”等分別作為主題詞進行中文文獻檢索，以“Newborn”、“Hearing loss”、“Screening”、“China”等作為主題詞進行英文文獻檢索，對入選資料逐份篩查，選取已正式發表的文獻，人群限定為中國內地，文獻內部數據包含新生兒聽力篩查人數、耳聾發病率、聽力篩查時間、耳聾高危因素等，排除綜述、專著及樣本重復文獻。

1.2統計學方法 對所有數據按照類別分組，統計方法為Meta分析，所有統計使用SPSS13.0軟件進行。分組數據首先采用χ2檢驗進行異質性分析，同質則采用固定效應模型合并分析；如各文獻結果具有臨床同質性，但出現統計學異質性，則采用隨機效應模型合并分析[4]。

統計指標包括：①各省市新生兒聽力篩查相關文獻報道情況；②相關流行病學指標，如新生兒性別、民族、是否伴發其他癥狀或體征及致聾高危因素；③新生兒聽力篩查指標，如篩查時間、技術手段、初篩通過率、復篩通過率、耳聾發病率、隨訪情況等；④各省市新生兒聾病檢出情況。

2 結果

2.1納入文獻情況 (表1)

表1 各省市新生兒聽力篩查相關文獻發表情況及新生兒聾病檢出情況

2.1.1文獻分布 本文共納入新生兒聽力篩查相關文獻129篇，皆為中文期刊，其中30篇為中國科學引文數據庫(CSCD)核心期刊收錄，分別來自全國26個省直轄市。其中，以發表篇數排名前六名的省市合計86篇，核心期刊收錄17篇。各篇文獻數據間無交叉重疊，可行整合統計分析。

2.1.2聾病檢出情況 110篇文獻報道了耳聾發病率情況。其中，普通病房24省，新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)18省。各省新生兒耳聾發病率經匯總分析統計，普通病房波動在0.06%(湖北)～0.57%(河南)之間，大部分集中在0.1%～0.4%；NICU新生兒波動在0.37%(遼寧)～7.35%(吉林)之間。

2.2分組指標比對分析

2.2.1性別對比 有明確性別差別的報道中，男48 413例，女43 382例，其中有6篇文獻對不同性別新生兒的耳聾發病率進行了對照分析，結果均無統計學差異。余613 599例性別未寫明。經合并分析，支持固定效應模型的假定，結果無明顯差異(P>0.05)，新生兒聾病發病率性別間無差別(圖1)。

2.2.2耳聾發病高危因素 33篇文獻對正常新生兒與高危因素新生兒的篩查結果進行了對比，均報道差異有統計學意義(圖2)。統計策略支持隨機效應模型的假定，說明結果差異有統計學意義(P<0.05)。其中14篇文獻對10項高危因素新生兒間耳聾差異進行了對比(表2)，經高危因素之間率的多重比較，耳聾家族史及頜面畸形與其他高危因素新生兒組間耳聾發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 NICU新生兒10項高危因素間篩查結果差異的統計分析

注：各高危因素間進行齊性檢驗，χ2=88.840 6，P=0.000 0；率的多重比較(Scheffe法)：#耳聾家族史及頜面畸形與其他組間比較，P<0.05；△早產兒組與窒息組比較，P<0.05

2.2.3初篩時間 文獻報道的初篩時間均在出生后24～72 小時之間， 7篇文獻就新生兒初篩的最佳時間進行了對照和論證。支持隨機效應模型的假定，出生后48小時與72小時比較，篩查通過率差異有統計學意義(P<0.05)，支持出生后72 小時為初篩最佳時間(圖3 )。

2.2.4篩查方法 129篇文獻報道認可耳聲發射(OAE)和聽性腦干反應(ABR)聯合應用是最簡便、有效、可行的篩查技術手段。其中17篇文獻(36 164人)僅采用OAE作為初篩手段，112篇文獻(669 230人)采用這兩種技術進行聯合篩查，其中15篇還采用其他方法做了進一步驗證(如40 Hz相關電位、聽性穩態反應、聲導抗等)。其余文獻報道未通過者轉上級醫院進一步復篩及檢查，但無隨訪記錄，結果不明。

2.2.5篩查結果 129篇文獻中，明確篩查對象為普通病房新生兒的有71篇，總體OAE未通過率為2.71%(7 906/292 104)，總體AABR未通過率為11.00%(532/4 836)，最終確診為耳聾的總體發病率為0.20%(880/447 604)。明確篩查對象為NICU新生兒的有15篇，其總體OAE未通過率為11.99%(453/3 776)，AABR未通過率為16.02%(79/493)，最終確診為耳聾的總體發病率為2.29%(79/3 446)。經χ2檢驗，NICU各項數據指標均高于普通病房新生兒(P<0.05)。

2.2.6隨訪情況 61篇文獻報道了隨訪情況，同時對失訪原因進行了分析。總體失訪率為3.95%(10 714/271 069)。文獻分析認為造成失訪的首要原因是家長對新生兒聽力篩查的意義及重要性認識不足，放棄復篩或診斷；其次是轉診后失訪等。

3 討論

3.1回顧性分析的時機和作用 自1998年始，我國廣泛開展新生兒聽力篩查已有十年之久，隨著工作的深入，與之相關的文獻報道和數據也日漸增多，這些文獻和數據地域分布不均，相對獨立，且質量差別較大。目前迫切需要對這些數據進行回顧總結和定量評價，初步確定重要的流行病學指標，如：耳聾檢出率、最佳篩查時間、耳聾發生率是否存在性別差異、對我國耳聾發病影響較大的高危因素等，為今后開展相關工作提供參考和依據。

圖1 新生兒不同性別之間篩查結果比較

圖2 正常兒組與高危因素組初篩通過率比較

圖3 不同初篩時間篩查通過率比較

3.2定量評價偏倚和文獻排除標準合理性 本研究之檢索策略采取多檢索詞和多數據庫聯合檢索，使所收集文獻盡量全面。考慮未發表資料的可信度，以及港澳臺地區和內地政策不同，入選標準限定為1998～2008年間正式發表的與中國內地新生兒聽力篩查有關且包含本研究所需要數據的文獻。為盡量排除選擇偏倚，由不同研究人員分別交叉篩選，最終納入的129篇文獻來自全國26個省、71個地區、120家醫療機構，皆為中文文獻，在此范圍內再根據數據特征分組統計分析。

129篇文獻中，發表篇數排名前六名的省份合計86篇；共有30篇文獻為CSCD核心庫收錄，排名前六名的省份占17篇。在總計705 394名接受篩查的新生兒中，前六名省份合計為517 095名，占73.3%。由此可見入選文獻存在明顯發表偏倚，但單獨數據有較高真實性，可行整合統計分析[5]。同時，這種偏倚也如實反映了中國內地開展新生兒聽力篩查工作的現狀，不同地區發展不均衡，經濟發達地區對衛生保健投入大，基礎好，篩查率高，發表高質量文獻的條件和意識較強，而欠發展地區基礎薄弱，開展相關工作和科研面臨重重困難。

3.3本研究結果的意義 新生兒聽力篩查責任重大，需要明確的問題多。本研究入選文獻較多，根據統計數據的不同對文獻再依類分組，進行數據合并分析，對多個急需明確的問題得出綜合結論，效率較高。但也要注意對待統計結果要合理判斷分析，避免偏倚甚至誤導。

3.3.1NICU新生兒的耳聾發生率明顯高于普通病房新生兒 本研究顯示，NICU新生兒耳聾發病率(2.29%)明顯高于普通病房(0.20%)。有報道[5]NICU患兒至少出現單耳聽力障礙的比例可達到10.2%[6]。說明出生時有高危因素的新生兒是聽力篩查和隨訪的重點，提高NICU新生兒的篩查率，將使這項工作更加高效。

3.3.2與中國內地新生兒聾病發生相關的高危因素 本研究對NICU與普通病房新生兒皆可獲得的四項(胎齡、體重、產式、血膽紅素)指標合并統計結果顯示：低體重為耳聾發病高危因素(P<0.05)，胎齡、產式、膽紅素指標差異在耳聾發病中無統計學意義。值得關注的是，早產和高膽紅素血癥是早已明確且被納入我國新生兒聽力篩查操作指南的耳聾高危因素，且在很多文獻中都被證實[6～8]。本研究結果顯示這兩項指標的差異不足以造成耳聾發病率的不同，可能與采樣數據的偏倚有關，隨著更嚴格的隨機對照實驗(RCT)的數據積累，會進一步得到確認。

在十項不同高危因素組間，經率的多重比較，發現僅耳聾家族史及頜面畸形與其他高危因素組以及早產兒組與窒息組間耳聾的發病率有統計學差異(P<0.05)。確認遺傳因素和先天發育畸形在我國內地耳聾發病中的重要作用，有文獻證實頜面部畸形的患兒合并中耳炎癥和內耳畸形的比例更高[9]。

在所有致聾因素中，遺傳原因所造成的耳聾比例很高，有文獻統計，在美國4歲及4歲以內存在聽力損失患兒中，遺傳因素所占比例為61%～66%，而且由于表型的異質性，通過了常規聽力篩查卻表現為遲發性耳聾的患者也在增加[3]。Wang[10]等通過開展多中心的新生兒聽力和聾病易感基因聯合篩查已經證明，聯合篩查提供的耳聾遺傳信息，可發現更多的潛在或遲發性聾新生兒。

3.3.3最佳篩查方案 本研究確認，OAE和AABR聯合應用于新生兒聽力篩查，可從外耳、中耳、內耳、腦干中樞的完整通路進行良好的檢查，是目前最佳篩查方式和手段，尤其對于NICU新生兒進行聯合篩查更為必要，OAE篩查通過但經ABR檢出的聾兒不乏報道[11]。近年來，通過了OAE篩查而ABR沒有通過的小兒聽神經病患兒在兩者的聯合篩查中也時有被檢出和確診[12，13]，這也充分體現了聯合篩查的重要性。本研究統計篩查中采用OAE和ABR篩查的新生兒比例約為60:1(292 104:4 836)，說明ABR在篩查中的應用明顯不足，一些單位僅對OAE篩查未通過的新生兒才進行ABR篩查，這造成ABR總體未通過率較高，達到11.00%(532/4 836)，相信隨著ABR篩查的普遍應用，其總體未通過率會逐步下降，這也提示了今后篩查工作中要改進的一個方向。

在篩查時間的選擇上，本研究證實出生后72小時為最佳篩查時間。實際工作中，由于順產產婦大部分于生后48小時之內出院，為避免漏篩和工作方便，操作人員往往在48小時內對新生兒進行篩查。本研究提示，如果有條件，仍應盡量于生后72小時進行篩查，此時的初篩通過率高，可以明顯降低需要復篩的比例。雖然有的研究認為出生30天后篩查通過率更高[14]，但實際操作性不強，而且會增加漏篩人數，選擇72小時進行初篩更符合我國國情。

3.4存在的主要問題

3.4.1各地區和單位間的不統一 129篇文獻中，篩查手段、篩查策略、篩查標準、篩查時間皆不統一，這為統計和綜合分析數據制造了很多困難。這不僅反映了各個單位制定篩查方案時的隨意性，也說明迫切需要推廣統一的篩查流程。

3.4.2篩查率和隨訪率低 我國1998～2008年之間，年平均出生新生兒約1 600萬，十年時間出生的新生兒總約1億6千萬，而此次收集的見諸文獻的篩查新生兒不足100萬，雖然有些單位初篩率很高，但從全國范圍來看，總體篩查率仍很低。同時，失訪的問題也很突出，雖然統計總體失訪率為3.95%(10 714/271 069)，但提及隨診數據的文獻不足半數(61/129)，且集中于經濟發達地區和優質文獻，因此， 實際失訪率可能遠高于此數據。而且，隨訪的質量缺乏統一標準，用基本信息代替實際隨訪的情況很普遍，或者僅僅被動接診而沒有追訪，這也影響了隨診數據的可信度。而篩查率和隨訪率的提高依賴制度的建立和推廣宣教，也有文獻提到，接受了聽力和基因聯合篩查的新生兒隨診率更高[15]。2007年，我國開始試點實施新生兒聽力和基因聯合篩查，意在早期發現遲發性耳聾患者并做到目標性隨訪，使更多的潛在遲發性聾患兒早期被發現，其中有些通過積極預防可以延遲甚至避免耳聾的發生，實現真正意義上的早期預防和干預[16]。

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