鼓膜穿刺和置管治療兒童OSAHS合并分泌性中耳炎療效分析

陳芳 李曉艷

分泌性中耳炎是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)最常見的并發癥之一，若治療不當可能導致永久性聽力損失，影響兒童的言語和智力發育。目前，對于兒童OSAHS合并分泌性中耳炎的治療方法臨床常采用腺樣體切除加鼓膜置管術，也有在腺樣體切除的同時行鼓膜穿刺抽液治療該病，為探討這兩種方法的治療效果，現將近年來采用腺樣體切除同時行鼓膜穿刺或鼓膜置管術治療202例(267耳)OSAHS合并分泌性中耳炎患兒的臨床資料及療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組 參照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會確定的兒童OSAHS診療指南草案[1]，2009年4月至2011年7月上海交通大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科確診的202例(267耳)OSAHS合并分泌性中耳炎患兒為研究對象。均排除存在與中樞性呼吸暫停及中樞性低通氣相關的疾病，無耳聾家族史、藥物致聾史及長期噪聲接觸史。全部病例鼓室導抗圖為“B”型，均無聽力下降、耳悶、耳氣過水聲等主訴，家長也未發現患兒聽力下降。其中男84例，女118例；年齡4～9歲,平均6.5±1.2歲，病程6個月至3年，平均1.45年。輕度、中度和重度OSAHS患兒分別為6、119和77例。202例均經鼻咽纖維鏡檢查，腺樣體均為Ⅲ度及以上肥大[2]，且均經藥物保守治療2個月效果不佳或分泌性中耳炎病程超過3個月。術前將全部患兒隨機分為腺樣體切除加鼓膜穿刺組(鼓膜穿刺組)96例(145耳)和腺樣體切除加鼓膜置管術組(鼓膜置管組)106例(122耳)。鼓膜穿刺組患兒年齡5～9歲，平均7.1±1.3歲，病程6個月至2年，平均1.6年，術前0.5、1、2、4 kHz平均氣導純音聽閾為27.5±3.8 dB HL；鼓膜置管組患兒年齡4～9歲，平均6.7±1.5歲，病程8個月至3年，平均1.8年，術前0.5、1、2、4 kHz平均氣導純音聽閾為26.7±2.6 dB HL。

1.2治療方法 全部患兒均在氣管插管加靜脈復合麻醉下行腺樣體射頻消融術后，鼓膜穿刺組在顯微鏡下行患耳鼓膜穿刺，吸凈鼓室內積液。鼓膜置管組在顯微鏡下于鼓膜緊張部前下方切開鼓膜，吸凈鼓室內分泌物，植入“工”型小號硅膠通氣管。兩組術后均常規抗感染治療，0.5%麻黃素液滴鼻5天，鹽酸林可霉素滴眼液和鼻用激素滴鼻治療1個月，并保持患耳干燥。

1.3療效判斷標準 根據臨床表現、電耳鏡檢查以及聽力復查結果綜合判斷療效。鼓膜穿刺組術后1個月和3個月復查鼓膜、純音測聽及聲導抗。鼓膜置管組于取管或脫管后1個月復查耳膜及聽力情況。療效評定標準[3]：治愈：癥狀消失，鼓膜標志清，純音聽閾氣骨導差縮小15 dB以上或氣骨導差小于10 dB，鼓室導抗圖為A型；好轉：癥狀減輕，鼓膜標志正常或欠佳，純音聽閾氣骨導差縮小10 dB以上，鼓室導抗圖為A型或C型；無效：癥狀無改善，鼓膜內陷或標志不清，純音聽閾氣骨導差縮小10 dB以下，鼓室導抗圖為B型。治愈及好轉計為有效。

1.4統計學分析 以SPSS12.0軟件進行統計學分析，各組間療效比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組術后療效比較 鼓膜穿刺組術后1個月與3個月的總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間總有效率差異也無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組療效比較(耳,%)

2.2隨訪結果 術后隨訪3個月，鼓膜穿刺組和鼓膜置管組治療有效的病例中分別有3例(2.07%，3/145)和1例(0.82%，1/122)復發，其中鼓膜穿刺組有2例患兒患有過敏性鼻炎，1例患有慢性鼻竇炎。兩組的再手術率均為0。對兩組無效的病例隨訪6個月，鼓膜穿刺組2例在復查前1周患感冒、2例患兒患有全組慢性鼻竇炎、4例患兒患有過敏性鼻炎伴發哮喘，這8例及復發者在給予足量足療程的抗生素、鹽酸林可霉素滴眼液和鼻用激素滴鼻治療后均治愈，余2例失訪。鼓膜置管組1例失訪，1例取管后鼓膜延期愈合，2例治愈，2例好轉。鼓膜置管組有4例(6耳)患兒由于不能很好配合，在置管6個月后再次于全麻下取管。

3 討論

OSAHS是兒童中較為常見的呼吸道阻塞性疾病之一，其肥大的腺樣體可以導致咽鼓管功能障礙，并可通過多種途徑導致分泌性中耳炎：①增生肥大的腺樣體壓迫、阻塞咽鼓管鼓口，造成鼓室負壓而致粘膜滲液。同時，肥大的腺樣體表面纖毛柱狀上皮轉化為鱗狀上皮及結締組織纖維變性，阻礙了咽鼓管和中耳粘液纖毛排送系統的引流[4]；②腺樣體作為致病微生物的貯蓄池，其肥大后阻塞后鼻孔導致吞咽時鼻咽部壓力升高，從而使咽部分泌物向咽鼓管反流進入中耳；③腺樣體的免疫功能異常，能夠分泌組織胺等也可以造成咽鼓管粘膜水腫[5]。因此，切除腺樣體利于咽鼓管功能的恢復以及分泌性中耳炎的治療，同時行鼓膜穿刺抽液或置管能夠加快中耳內積液的排除以及炎癥的消退。鼓膜置通氣管能夠在短期內提高聽力水平，并推薦其作為分泌性中耳炎的第一外科治療方案[6]；鼓膜置管能使中耳乳突腔內的積液得到持續引流，并且消除了中耳腔負壓狀態，使咽鼓管兩端壓力平衡時間更長，進一步使中耳功能以及咽鼓管功能逐漸恢復正常；但其是一種創傷性治療手段，可引起耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、通氣管脫出及阻塞等并發癥[7]。有文獻報道鼓膜置管的耳漏發生率為49%～68%，鼓膜穿孔發生率達20%[8]。同時，由于兒童的外耳道相對狹窄，鼓膜較厚且面積相對較小，鼓膜切開時易導致鼓膜大面積撕裂，從而增加取管后鼓膜穿孔不愈的風險[9]。若患兒不能很好配合，還需要二次麻醉取管，增加了患兒的痛苦以及家長的負擔。本研究中即有4例(6耳)患兒在置管6個月后再次全麻下取管。

相對于鼓膜置管治療，鼓膜穿刺抽液操作簡單，損傷小，手術風險低，同時避免了通氣管脫落再置以及堵塞沖洗等并發癥，并減少了再次麻醉取管的風險及經濟負擔。從本組病例術后隨訪結果可以看出，鼓膜穿刺組抽液后也取得了較好的臨床療效，145耳鼓膜穿刺抽液后1個月與3個月有效率之間的差異無統計學意義，雖然穿刺后3個月的有效率提高約3%左右，但治愈率從穿刺后1個月的17.24%提高到3個月后的40.69%。分析其原因可能是雖然OSAHS合并分泌性中耳炎的患兒切除肥大的腺樣體后明顯促進了咽鼓管功能的恢復，但鼓膜穿刺抽液的早期仍會形成中耳腔負壓，導致術后早期鼓室導抗圖呈“C”型；同時咽鼓管功能完全恢復通常需要3～6個月左右，因此，穿刺后3個月的治愈率較1個月時有所提高，但有效率并無明顯差異。另外，鼓膜穿刺組與置管組治愈率有差異的主要原因是由于兒童咽鼓管的解剖特點以及其周圍肌肉的自身長度及附著于咽鼓管軟骨長度均相對較短且收縮力量相對較弱[10]，從而導致其順應性增加，導致管腔持續性的塌陷和無效的主動開放，但是兩組總有效率沒有差異。

盡管腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎的重要原因，但從本組術后3～6個月的隨訪資料中可以看出，在切除腺樣體后，感冒、急慢性鼻竇炎仍可引發鼻咽黏膜炎癥，并導致咽鼓管功能不良，從而可以再次引發分泌性中耳炎；過敏性鼻炎患兒因釋放的細胞因子、炎性介質等導致鼻、鼻咽粘膜水腫，引起咽鼓管阻塞，導致中耳通氣障礙，致中耳負壓和中耳積液；同時，兒童咽鼓管較成人短，且近水平狀，管腔相對較大，所以鼻咽部的炎癥更易經此管侵入鼓室。由此可見，兒童OSAHS常與多種疾病相關，在治療原發病的基礎上，對其相關疾病的治療也非常必要。從文中結果看，本組無效的病例，對其相關疾病進行足量足療程的規律治療后，術后6個月時均治愈。

本研究結果提示，對OSAHS合并分泌性中耳炎的患兒在腺樣體切除的前提下，鼓膜穿刺抽液作為一種操作簡單、風險低及預后良好的治療手段，與鼓膜置管的療效相當。

4 參考文獻

1 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：83.

2 張亞梅，趙靖，劉衛一，等．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診治[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39：654.

3 鄒堅定.Goode-T型鼓膜通氣管治療分泌性中耳炎[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2007,7:114.

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10 Suzuki C, Sando I, Balaban CD ,et al. Difference in attachment of the tensor veli palatini muscle to the eustachian tube cartilage with age[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112:439.