心臟再同步治療超反應2例分析

方丹紅， 吳高俊， 黃偉劍

（溫州醫學院附屬第一醫院 心內科，浙江 溫州 325000）

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）被推薦來治療充分抗心力衰竭藥物治療后NYHA分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級、竇性心律、左心室射血分數≤35%、QRS時限≥120 ms的心力衰竭患者[1]。但對CRT的反應個體間存在著顯著差異[2-4]，有些患者臨床癥狀改善顯著，左室完全逆轉重構，左室功能幾乎正常；而有些患者臨床癥狀和心功能參數并沒有得到改善反而惡化。前者被稱為CRT術后超反應者[2]。現主要介紹2例CRT術后超反應患者，經過術后3個月、6個月、1年、2年、3年的密切隨訪，發現患者臨床癥狀顯著改善，心功能恢復正常，左室結構和功能恢復正常，3年來無因心衰而再次住院。報告如下。

1 臨床資料

例1：患者，女性，74歲，既往高血壓病史4年。2009年12月29日，因“反復胸悶氣促1年余，加重半個月”入院。ECG示：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）（QRS=160 ms）。UCG示：左室舒張末內徑（LVEDD）=67 mm，左房內徑（LAD）=48 mm，EF（Simpson）=33%，肺動脈收縮壓（sPAP）=40 mmHg，左心增大，左室整體收縮活動減弱，輕中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，室間隔偏厚。X線胸片示：心影增大，心胸比=64%（見圖1A）。心室利鈉尿肽（BNP）：1340 pg/mL。6 min步行距離：160 m。冠脈造影示：未見明顯冠脈病變。初步診斷：①擴張型心肌病，CLBBB，心功能III級；②高血壓病。予以代文、卡維地洛、速尿、安體舒通等標準抗心衰藥物治療。根據2008年ACC/AHA/HRS最新指南，為CRT植入I類指征。故于2010年1月8日植入CRT（MEDTRONIC INSYNC III 8042），左室電極導線置于心側靜脈，術后QRS時限明顯縮短（QRS=100 ms）。經術后3個月、6個月、1年的隨訪，發現臨床癥狀明顯改善，心影明顯縮小（見圖1B），左室逆轉重構明顯，心臟結構與功能逐漸恢復至正常水平（見表1）。末次隨訪時，予關閉CRT，發現心電圖CLBBB消失，QRS時限恢復至正常。

圖1 例1患者CRT術前和術后6個月X線胸片比較

表1 例1患者術后隨訪3、6、12個月時各指標與術前比較

例2：患者，男性，76歲，既往否認高血壓病史。2007年9月10日，因“活動時胸悶1個月，心悸1周”入院。ECG示：竇性心律，頻發室早，成對多源室早，CLBBB（QRS=150 ms）。UCG示：LVEDD=66 mm，LAD=46 mm，EF（Simpson）=30%，sPAP=32 mmHg，左心增大，左室整體收縮活動減弱，輕中度二尖瓣反流。X線胸片示：肺、心、膈未見明顯異常（見圖2A）。冠脈造影示：未見明顯冠脈病變。初步診斷：擴張型心肌病，CLBBB，心功能II～III級。予以科索亞、卡維地洛、速尿、安體舒通等標準抗心衰藥物治療。根據2007年歐洲心臟起搏與再同步治療指南，為CRT-D植入I類指征。故于2007年9月27日植入CRT-D（MEDTRONIC MARQUIS 7279），左室電極導線置于心側靜脈，術后QRS時限明顯縮短（QRS=120 ms）。經術后3個月、6個月、1年、2年、3年的隨訪，患者臨床癥狀明顯改善，心影明顯縮小（見圖2B），左室逆轉重構明顯，心臟結構與功能逐漸恢復至正常水平（見表2）。末次隨訪時，予關閉CRT，心電圖CLBBB仍然存在，QRS時限與術前無變化。

圖2 例2患者CRT術前和術后6個月X線胸片比較

表2 例2患者術后隨訪3、6、12、24個月時各指標與術前比較

2 討論

CRT術后超反應者是指有些患者在CRT治療后表現為臨床癥狀明顯改善，左室逆轉重構明顯，致使心臟結構與功能恢復至接近正常水平[1]，并被認為他們將會得到最好的獲益和預后。本組2例患者即為典型的超反應者。早期有關這些患者臨床特征的文獻報道只局限于個案和小樣本報告。Antonio等[2]首次提出超反應者（Super-responder）這一術語，他對超反應者的定義是：CRT術后6個月，NYHA心功能降低≥1級，LVEF增加兩倍以上或增至>45%，LVESV縮小>15%。在其研究中，超反應者占12%。發現心衰癥狀持續時間、左室舒張末直徑和二尖瓣反流與超反應顯著相關；但只有心衰癥狀持續時間是超反應者的獨立預測因素。之后，PROSPECT試驗亞組分析[5]定義超反應是CRT術后6個月，LVESV縮小≥30%。結果發現女性、非缺血性心肌病、寬QRS間期、心衰癥狀輕、無室速病史、基礎機械不同步明顯與超反應有關。國內研究[6]發現，超反應患者中左束支阻滯多，植入術前 LVEDD小，術后QRS時限短，但只有術前LVEDD是CRT超反應的獨立預測因子。最新一項較大樣本（233例）研究[7]顯示，CRT超反應者術前特征：女性更多，術前CLBBB，術前左室容積較小，非缺血性心肌病更多。并發現，只有左束支傳導阻滯（LBBB）與超反應顯著相關，而且LBBB患者CRT超反應的發生率為非LBBB患者的6倍。由于各研究者在自己的研究中對CRT超反應者的定義各不相同，故目前CRT超反應者尚無統一定義且所占比例范圍相差也大（12%～37.8%）[2，5-7]。

從上述研究中，我們可以總結出，CRT術后超反應者的預測因素可能為心衰癥狀進展時間<12個月，術前LVEDD較小以及術前CLBBB。女性、術前CLBBB、術前QRS波間期寬、術后QRS時限短、二尖瓣反流面積較小、術前左室容積較小、心衰癥狀輕、心衰癥狀持續時間短、無室速病史、基礎心室機械不同步明顯和非缺血性心肌病為CRT術后超反應相關因素。但是這些研究只是小樣本及單中心研究，如果要修訂當前關于CRT患者選擇的指南，那么就有必要進一步進行大型的、長期的、多中心研究來證實這些研究結果。如果這些結果能被證實的話，那么在心肌病較早期植入CRT治療，完全逆轉左室重構的可能性會更高，必將會給患者帶來最好的獲益和預后。

本組2例患者為典型的CRT超反應者，術后至今未因心衰而再次住院。末次隨訪時我們將CRT關閉，發現一個很有趣的現象：第1例患者CLBBB消失，QRS時限恢復正常；第2例患者還是CLBBB，QRS時限無變化。LBBB通常被認為是潛在的心肌病過程的結果。也有研究推測，LBBB在其本身，可能是一些患者發生左心功能不全唯一的促成因素或者至少是其中的一個促成因素。其推測機制是LBBB導致左室收縮延遲，從而促使左右心室不同步；隨后可能引起左室舒張功能下降而導致異常的間隔運動，最后使左室射血分數下降[7]。這一過程可以被CRT減輕，因此可以解釋我們的結果。

[1] Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association[J]. Eur Heart J,2007,28(18):2256-2295.

[2] Antonio N,Teixeira R,Coelho L,et al. Identification of ’super-responders’ to cardiac resynchronization therapy:the importance of symptom duration and left ventricular geometry[J].Europace,2009,11(3):343-349.

[3] Yu CM, Fung JWH, Zhang Q, et al. Tissue doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy[J].Circulation,2004,110(1):66-73.

[4] Dendy KF, Powell BD, Cha YM, et al. Anodal stimulation:an underrecognized cause of nonresponders to cardiac resynchronization therapy[J]. Indian Pacing Electrophysiol J,2011,11(3):64-72.

[5] Van Bommel RJ, Bax JJ, Abraham WT, et al. Characteristics of heart failure patients associated with good and poor response to cardiac resynchronization therapy:a PROPSECT sub-analysis[J].Eur Heart J,2009,30(20):2470-2477.

[6] 華偉,喬青,丁立剛,等.心臟再同步治療超反應的預測因素研究[J].中華心律失常學雜志,2010,14(6):430-432.

[7] Rickard J, Kumbhani DJ, Zoran Popovic MZ, et al. Characterization of super-response to cardiac resynchronization therapy[J].Heart Rhythm,2010,7(7):885-889.