生大黃聯合液囊空腸導管早期腸內營養在胃癌術后的應用

黃孝王，項海，吳偉，宋靖，項秉該，溫江濤

（上海交通大學附屬仁濟醫院蒼南分院，蒼南縣人民醫院 普外科，浙江 溫州 325800）

目前，許多醫療中心在術后應用生大黃來促進胃腸道動力恢復，改善和消除腸麻痹[1]。王華等[2]報道胃癌術后在使用腸內營養前添加大黃能夠減少腸內營養早期實施階段并發癥的發生，使腸內營養能夠順利實施。液囊空腸導管是國內應用于胃腸道手術進行腸內營養較理想的導管。經過我院倫理委員會批準，2009年3月至2011年9月我科對22例胃癌患者術后應用生大黃聯合液囊空腸導管早期腸內營養支持療法，取得明顯療效。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組22例（設為觀察組），其中男16例，女6例，年齡38～78歲，平均（53.6±6.1）歲。所有患者均經病理證實為進展期胃癌及行D2+根治術或姑息性胃癌切除術，術后應用生大黃聯合液囊空腸導管早期腸內營養，其中遠端胃切除畢I式吻合4例，遠端胃切除畢II式吻合9例，全胃切除食管空腸Roux-en-y吻合9例，其中1例合并膽囊切除術，合并高血壓病3例，合并房顫1例。并選擇同時期13例均經病理證實為進展期胃癌及行D2+根治術或姑息性胃癌切除術并常規留置胃管術后腸外營養患者為對照組，其中男9例，女4例，年齡52～79歲，平均（58.1±4.9）歲。其中：遠端胃切除畢I式吻合2例，遠端胃切除畢II式吻合6例，全胃切除食管空腸Roux-en-y吻合5例，合并高血壓病1例，合并糖尿病1例。兩組患者的年齡、性別、病變部位、腫瘤分級、手術術式、體質量差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 觀察組：①置管方法：采用II-A液囊空腸導管（浙江衢州市迅康醫療器械有限公司生產）。術中按常規留置胃管方法將液囊空腸導管插入胃腸吻合近端或食管空腸吻合處，固定胃管。經液囊管開口注入3 mL 0.9%氯化鈉溶液，使導管前端膨脹成球狀的液囊從嵌入胃管的槽中彈出，空腸導管與胃管分離，在關腹前，捏住導管前端的液囊推向屈氏韌帶空腸遠端30 cm處或胃腸或腸腸吻合口下方30 cm處，并抽出液囊內液體并固定導管。②治療方法：術后第1天，首先由空腸導管注入生大黃液（沸開水50 mL泡生大黃5 g，冷卻至常溫），再由空腸導管緩慢注入溫5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，20～30滴/min，觀察有無腹痛、腹脹等不適，如有不適，減慢滴速，輸畢后再注入生大黃液5 g。術后第2天，上午先由空腸導管注入生大黃液5 g，后輸溫能全力500 mL，下午再注入生大黃液5 g一次。后視患者情況逐日增加溫能全力至1000～1500 mL，并輸注生大黃液5 g，2次/d，直至肛門排氣且排便。肛門排氣后且胃管引流出的液體＜100 mL，拔除胃管。空腸導管繼續保留并滴注營養液，至恢復半流質無不適后拔出。術后每天熱量（105±7.0）kJ/kg，氮（0.2±0.02）g/kg，熱氮比125:1，不足部分的液體量、熱量及氮量均由腸外途徑予以補足。對照組術后第1天予等熱量、等氮量腸外營養及常規治療至恢復半流質后無不適。

1.3 觀察內容

1.3.1 實驗室檢查：術前、術后第8天檢測總蛋白、白蛋白、前白蛋白。術前和術后第8天測外周血總淋巴細胞計數。

1.3.2 臨床觀察：觀察術后患者肛門排氣時間，有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等并發癥。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標測定 兩組術后第8天總蛋白、白蛋白與術前總蛋白、白蛋白相比差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組術后第8天前白蛋白與術前前白蛋白相比差異有統計學意義（P<0.05），對照組術后第8天前白蛋白與術前前白蛋白相比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者術前、術后營養指標測定結果（±s，g/L）

表1 兩組患者術前、術后營養指標測定結果（±s，g/L）

與同組術前前白蛋白比：aP<0.05

組別觀察組對照組n 術前22 13總蛋白60.53±3.24 59.06±2.8白蛋白35.42±4.05 34.74±3.08前白蛋白0.19±0.027 0.19±0.014總蛋白62.04±4.71 60.31±3.99術后8d白蛋白36.6±5.06 35.23±3.65前白蛋白0.21±0.038a 0.18±0.021

2.2 免疫功能恢復情況 外周血總淋巴細胞計數（總淋巴細胞計數=淋巴細胞（%）×白細胞總數/100，正常值≥1500/mm3），觀察組術后第8天與術前相比差異有統計學意義（P<0.05），對照組術后第8天與術前相比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。2.3 臨床觀察 觀察組22例均未見吻合口瘺、誤吸性肺炎和導管脫出等嚴重并發癥及管道并發癥，胃管留置時間3～5d，液囊空腸導管留置時間7～10d，2例出現肺部感染，2例出現腹痛，予消炎痛栓塞肛及經減慢滴速后好轉，2例出現腹瀉，經減慢滴速后好轉。對照組也未見吻合口瘺等嚴重并發癥，1例切口裂開，1例出現肺部感染。兩組肛門排氣時間、住院日相比差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者術前、術后營養指標測定結果（± s，/mm3）

表2 兩組患者術前、術后營養指標測定結果（± s，/mm3）

與同組術前比：aP<0.05

組別 n 術前 術后8d觀察組 22 1770±198 1922±180a對照組 13 1750±141 1753±157外周血總淋巴細胞計數

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日比較（ ±s，d）

表3 兩組患者肛門排氣時間、住院日比較（ ±s，d）

與對照組比：aP<0.05

組別 n 肛門排氣時間 住院日觀察組 22 2.6±0.665a 13.23±1.60a對照組 13 3.9±0.725 18.23±9.12

3 討論

由于胃癌切除術后創傷，胃腸功能受到抑制，傳統觀點認為，只有胃腸功能恢復正常后，才能予以患者腸內營養。腸道閑置或延遲給予營養，將對其自身免疫功能和腸黏膜結構完整性造成損傷[3]。隨著對腸功能的再認識，尤其是腸黏膜屏障，細菌易位及腸道是應激反應的一個中心器官等概念的確立，外科手術后早期腸內營養支持已得到重視。近年研究發現，消化道術后胃腸麻痹以胃和結腸為主，胃功能可在術后l～2 d內恢復，大腸功能在術后3～5 d恢復，而小腸功能在術后幾小時即可恢復[4]。因此腸內營養支持在術后即可開始，同時早期的腸內營養支持能維護腸道屏障功能，增加門靜脈血流量，有利于胃腸道功能的恢復，腸內營養越早，合成代謝恢復就越早，能更好地防止腸黏膜萎縮，降低感染率，促進吻合口的愈合。

液囊空腸導管經鼻置入，具有胃減壓和空腸置管的雙重功能，由于液囊空腸導管的胃減壓管位于吻合口的近端，空腸導管位于吻合口的遠端，在進行了胃減壓的過程中，即可行腸內營養支持，若出現手術并發癥，可及時借助液囊空腸導管實施腸內營養支持[5]。生大黃具有肯定的保護胃腸功能，促進胃腸蠕動，減輕腸源性內毒素血癥，保護腸道菌群平衡，改善腸道黏膜血液灌流，緩解腸道缺血狀況，保護胃腸黏膜屏障，防止細菌移位的作用[6]。

進展期胃癌患者普遍營養不良，同時廣泛存在免疫功能低下[7]。本組資料表明，兩組患者總蛋白、白蛋白術后第8天與術前相比差異無統計學意義，觀察組前白蛋白術后第8天與術前相比有明顯改善，而對照組前白蛋白術后第8天與術前相比差異無統計學意義，因為白蛋白半衰期長（20 d），前白蛋白半衰期短（1.9 d），前白蛋白濃度的變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質合成功能，說明觀察組的治療提供更多的用于機體修復的蛋白質，補充術后所需的能量，減輕機體的高分解代謝，有效改善患者的營養狀況。觀察組外周血總淋巴細胞計數術后第8天與術前比較有升高，而對照組術后第8天與術前相比差異無統計學意義，說明觀察組的治療參與機體的免疫調控，能改善細胞免疫功能而增強機體的免疫功能，因為腸內營養支持為機體提供了谷氨酰胺和膳食纖維（能全力含谷氨酰胺和膳食纖維），谷氨酰胺是淋巴細胞、巨噬細胞和腸黏膜細胞快速復制的主要能源，有較強的免疫恢復作用，膳食纖維對腸道有營養作用，能促進腸上皮細胞DNA的合成和上皮細胞的更新，而腸上皮細胞積極參與小腸免疫反應。

本組資料臨床觀察也表明，生大黃聯合液囊空腸導管應用胃癌切除術后患者，能更好地提供早期腸內營養，有效地防止急性胃腸功能障礙，使患者肛門排氣時間提前，縮短患者住院時間，降低醫療費用又有助于患者康復，符合快速康復的外科理念。

但使用液囊空腸導管應注意：①妥善固定導管，導管留鼻孔處位置需標記，以便觀察導管是否移位。②營養液的輸注要緩慢均勻，不能太快，并要保持引導管通暢及注意觀察引導管抽吸出液體的色、量，以判斷有無反流，一旦反流液太多，應立即停止，以免影響吻合口的愈合。③由于導管前端有液囊，故固定預定空腸位置后，需抽出囊內液體，以防導管繼續進入。④有腹瀉時應減少灌注量及減緩灌注速度。⑤對高位吻合的患者，應延長營養管留置時間，防止出現功能性胃排空障礙。

[1] 陳海金,吳國忠,黃宗海,等.生大黃鼻飼在胃癌術后患者快速康復中的應用[J].廣東醫學,2011,32(21):2861-2862.

[2] 王華,郭立杰,吳彬,等.大黃聯合腸內營養對胃癌圍手術期患者外周血C反應蛋白和白細胞介素6水平的影響[J]. 中國中西醫結合雜志,2008,28(2):101-104.

[3] Renegar KB,Kudsk KA,Dewitt RC,et al. Impairment of mucosal immunity by parenteral nutrition:depressed nasotracheal influenza-specific secretory IgA levels and transport in parenterally fed mice[J].Ann Surg,2001,233(1):134-138.

[4] Chen DW,Wei FZ,Zhang YC,et al.Role of enteral immunonutrition in patients with gastric carcinoma undergoing major surgery[J].Asian J surg,2005,28(2):121-124.

[5] 陳一奇,詹衛華,吳曉英,等.胃切除術空腸置管方法的改進[J].中國臨床營養雜志,2005,13(1):55.

[6] 張英謙,田利遠,胡皓夫.大黃對腸道細菌易位預防作用及檢測方法的探討[J].中國中西醫結合急救雜志,2001,8(3):182-184.

[7] 甘新君,張筱驊,唐衛華,等.高齡胃癌患者術后早期營養支持方案的對比研究[J].浙江醫學,2005,27(9):646-649.