兩種不同釘板系統內固定治療股骨轉子間骨折的療效分析

王利宏，蔣恒，單軍標，徐國紅，葛興龍

（東陽市人民醫院 骨科，浙江 金華 322100）

堅強內固定和早期活動作為股骨轉子間骨折的首選治療已得到普遍認可，為了適應老年患者不能耐受較長手術時間的需要，微創內固定治療股骨轉子間骨折已在臨床上得到廣泛應用[1]。微創內固定系統（less invasive stabilization system，LISS）在設計之初用于股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折的治療，由于股骨轉子間骨折患者多存在不同程度的骨質疏松情況，而LISS依靠螺釘-接骨板組合鎖定的成角穩定性恰好能夠達到良好的穩定性固定，被學者成功地應用于股骨轉子間骨折的治療[2]。我們回顧性分析2008年1月至2010年12月在本院骨關節外科治療的隨訪資料完整的股骨轉子間骨折97例，分析比較倒置股骨遠端LISS與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療股骨轉子間骨折的臨床療效?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用釘板系統內固定治療且隨訪資料完整的股骨轉子間骨折97例，其中男52例，女45例，年齡36～92歲，平均（74.03±4.31）歲。按Evans分類：I型16例，II型19例，III型35例，IV型27例。其中采用倒置股骨遠端LISS治療41例，DHS治療56例。隨訪時間4～28個月，平均12個月。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：所有接受內固定治療的患者均經術前評估、麻醉科會診，無絕對手術禁忌證，同時征得患者本人同意?；颊呤中g均在骨折復位床上，C型臂X線機透視監視下進行。DHS內固定手術操作參見《坎貝爾骨科手術學》第11版。倒置股骨遠端LISS內固定治療操作方法如下：取股骨大轉子外側向下約8 cm直切口，切開闊筋膜和股外側肌，顯露大轉子，選擇合適長度的對側股骨遠端LISS接骨板，倒置經肌肉下骨膜外間隙向遠端插入，骨折復位，持骨鉗臨時固定，透視見骨折復位良好、內固定及導針位置理想后，擰入近端鎖定螺釘，遠端選擇性切口，經導向器擰入遠端鎖定螺釘固定[2]。對Evans分類III型、IV型骨折合并有股骨大轉子骨折或小轉子內后側骨折不穩的患者，可選擇性加用空心拉力螺釘、皮質骨螺釘或松質骨螺釘固定（見圖1-2）。術后門診復查隨訪。

圖1 DHS加用空心拉力螺釘固定治療EvansIV型股骨轉子間骨折

圖2 倒置股骨遠端LISS加用皮質骨螺釘固定治療EvansIV型股骨轉子間骨折

1.2.2 分組：Evans分類穩定型（I～II型）、III型、IV型骨折患者根據所接受的手術方法分為DHS組和LISS組。各分型內，兩組間患者年齡、性別、基礎疾病條件等一般情況比較，差異均無統計學意義。

1.2.3 觀察指標：比較兩種手術方法治療骨折愈合時間、畸形愈合的發生率、手術持續時間及出血量的差異。

1.3 統計學處理方法 應用SPSS11.5統計軟件，計量資料采用±s表示，兩組間均數比較采用t檢驗，計數資料樣本率的比較采用x2檢驗。

2 結果

2.1 所有患者在住院期間均無致死性并發癥發生，住院期間無死亡病例。術后有9例患者發生術后精神障礙，主要表現為定向功能障礙、睡眠障礙、淡漠或狂躁，經治療，2周內癥狀消失。經抗凝預防治療后，仍有3例患者發生術后下肢深靜脈血栓形成，但無肺栓塞相關的臨床表現。倒置股骨遠端LISS治療組中發生術后髖內翻畸形4例，DHS治療組中發生1例。所有患者隨訪期間未發現有鋼板螺釘斷裂、螺釘切割進入髖關節內等情況發生。

2.2 Evans分類I～II型股骨轉子間骨折兩種治療方法比較，骨折愈合時間、手術持續時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），出血量LISS組明顯低于DHS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。III型和IV型骨折，LISS組骨折愈合時間均長于DHS組，但手術時間均短于DHS組，出血量亦均少于DHS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。對于各種類型的股骨轉子間骨折，骨折畸形愈合發生率兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 倒置股骨遠端LISS與DHS治療股骨轉子間骨折的臨床療效比較（±s）

表1 倒置股骨遠端LISS與DHS治療股骨轉子間骨折的臨床療效比較（±s）

與同一分型內DHS組比：aP<0.05

Evans分類I～II型III型IV型組別DHS組LISS組DHS組LISS組DHS組LISS組例數20 15 21 14 15 12骨折愈合時間（d）61.83±2.05 62.67±2.37 57.52±1.91 96.12±4.21a 60.35±3.13 77.38±2.87a手術持續時間（min）50.26±2.15 52.06±2.46 63.16±2.02 53.72±1.92a 93.00±3.20 75.92±3.36a出血量（mL）192.14±8.10 131.23±9.35a 454.87±19.10 279.67±18.14a 532.76±17.18 399.03±16.08a畸形愈合例數（%）0（0）0（0）0（0）1（7.1）1（6.7）3（25.0）

3 討論

股骨轉子間骨折多發于老年患者，由于患者往往合并有不同程度的基礎疾病，保守治療過程中容易出現各種并發癥。目前，早期手術治療已被人們廣泛接受，它可使患者早期進行功能鍛煉，減少因長期臥床引起的并發癥，降低致殘及致死率，提高患者的生活質量。股骨轉子間骨折手術治療方法較多，包括外固定架固定[3]、釘板系統內固定、髓內固定和人工關節置換術。髓內固定具有中心性固定的力學優勢及手術切口小、失血量少等優點，但也存在應力集中、股骨干骨折的風險[4]。人工關節置換作為股骨轉子間骨折的常規治療，仍值得商榷，Berend等[5]認為人工關節置換治療股骨轉子間骨折存在較高的并發癥和致死率。

DHS是治療股骨轉子間骨折的經典內固定方式，它允許骨折近端在固定裝置上沉降或下陷，達到骨折斷端動態加壓及自身穩定。但對于Evans分類III型、IV型合并有股骨大轉子骨折或小轉子內后側骨折不穩的患者，由于大轉子骨折后失去外側支撐或小轉子骨折內后側皮質缺損，骨折近端在加壓螺釘上過度滑動或加壓應力不能通過股骨距傳導，導致內植物上應力增大，容易出現螺釘切割，內固定疲勞斷裂，此時可選擇加用空心拉力螺釘[6]、松質骨螺釘或皮質骨螺釘固定，增強內固定穩定性。對于累及大轉子的冠狀位骨折，可以通過前后位松質骨螺釘固定。小轉子骨折后，可導致內后側皮質缺損，附加的空心拉力螺釘自大轉子向股骨頸方向擰入，可以提供張力帶樣的內固定作用，減少髖內翻發生的傾向。

由于股骨轉子間骨折患者多存在不同程度的骨質疏松情況，而LISS依靠螺釘-接骨板組合鎖定的成角穩定性恰好能夠達到良好的穩定固定，可應用于股骨轉子間骨折的治療[2]。只是由于需適應股骨前弓的解剖特點，手術應取健側股骨遠端LISS倒置應用于患側股骨近端。LISS的鎖定成角穩定性能夠克服骨質疏松帶來的弊端，降低手術創傷帶來的損害。我們的研究顯示，對于III型和IV型骨折，與DHS組比較，倒置LISS組手術持續時間短，出血量少，但骨折愈合時間延長，這可能與LISS的鎖定機制喪失了骨折端加壓作用有關。而且我們推測，與DHS治療組比較，LISS治療組患者髖內翻畸形的發生率可能會較高，部分原因是LISS與股骨近端解剖結構不完全匹配，難以完全達到骨折解剖復位，另外的原因是骨質疏松患者過早負重，可能會導致骨折復位丟失。但在我們的研究中發現，LISS組和DHS組比較，患者髖內翻畸形的發生率差異尚無統計學意義，進一步的證實可能需要更大樣本的臨床研究方可得出。

綜上所述，對于Evans分類穩定型骨折和身體狀況較好，無嚴重骨質疏松，通過輔助內固定（如空心拉力螺釘或松質骨螺釘）能夠達到自身穩定的III型骨折，DHS內固定治療仍然可以作為首選。而對于身體狀況不佳，不能耐受較長時間手術的患者，或嚴重骨質疏松的III型和IV型骨折，應用倒置股骨遠端LISS治療具有更多的優點，可能更為合適。

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