經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術治療兒童急性闌尾炎的比較

林孝坤，蔡景理，陳肖鳴，劉斌，徐魯白，王繼生，周斌，吳偉軍，張浩川

（溫州醫學院附屬第二醫院，浙江 溫州 325027，1.小兒外科；2.微創外科）

兒童急性闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥之一，早期診斷及治療至關重要。腹腔鏡闌尾切除術由于具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，已被廣泛應用于治療兒童急性闌尾炎[1]。然而由于兒童獨特的生理要求，如何使手術更微創、更精致、更美容是所有小兒外科醫生的追求。經臍單孔腹腔鏡手術利用臍部這一天然結構，僅有臍部一個小切口實現了腹壁“無瘢痕”的美容效果。本研究總結我院于2009年12月始開展經臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術治療兒童急性闌尾炎，通過對比傳統腹腔鏡闌尾切除術，探討經臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術治療兒童急性闌尾炎的安全性及可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年12月至2010年12月間我院經臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術（A組）11例，男4例，女7例，年齡5～14歲，平均（8.6±2.1）歲；發病時間4～36 h，平均（12.8±3.2）h；其中急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎4例。同期行傳統腹腔鏡闌尾切除術（B組）21例，男12例，女9例，年齡4歲～14歲，平均（7.4±1.8）歲；發病時間3～42 h，平均（14.5±2.8）h；其中急性單純性闌尾炎12例，急性化膿性闌尾炎9例。兩組患兒臨床表現均有腹痛、發熱及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。體格檢查均有右下腹固定壓痛或伴有反跳痛。所有患兒均行術前常規檢查如胸片、心電圖、腹部B超、血常規、出凝血時間等。所有切除標本術后經病理檢查證實病理分型。病例選擇標準：術前確診急性闌尾炎，排除臨床體征與輔助檢查提示有闌尾穿孔或闌尾膿腫形成的病例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0．05），具有臨床可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組：所有患兒術前常規應用抗生素，留置導尿，氣管插管全麻。患兒仰臥位，常規消毒鋪巾。取臍右緣切口（長約1～1.5 cm），開放置入5 mm Trocar，建立人工氣腹，充氣至10～12 mmHg，置入腹腔鏡，在臍孔觀察孔上緣約3 mm置入5 mm Trocar作為主操作孔，在臍孔觀察孔下緣3 mm處置入3 mm Trocar后拔出Trocar，通過建立的孔道直接置入3 mm無損傷抓鉗，所用器械均為傳統腹腔鏡常用器械。取體位頭低足高15 °，向左傾斜15～30 °。探查腹腔內臟器，并沿結腸帶找到闌尾，顯露闌尾，置入5 mm超聲刀，離斷闌尾系膜血管后，完全游離闌尾至根部，提起闌尾，置入強生圈套器將闌尾根部圈套結扎，后以超聲刀離斷闌尾，將闌尾裝入標本套，自臍部穿刺孔取出闌尾標本。查術野無活動性出血。放氣退出器械，縫合臍部戳孔，結束手術。

1.2.2 B組：術前準備及麻醉同A組。取臍右緣切口5 mm切口，開放置入5 mm Trocar，建立人工氣腹，充氣至10～12 mmHg，置入腹腔鏡，主操作孔為右側腹直肌外側緣與臍水平線交點5 mm穿刺孔，副操作孔為臍與趾骨聯合連線中點3 mm穿刺孔。所用器械均為傳統腹腔鏡常用器械。手術操作同A組。

1.3 觀測指標 術后有無發生并發癥，手術時間，術中出血量，術后住院時間及總住院費用。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用±s表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒均順利完成腹腔鏡闌尾切除術，無中轉手術，均未放置腹腔引流管。術后恢復良好，無腹腔出血、傷口感染、闌尾殘端瘺等并發癥發生。在手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院費用等兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）（見表 1）。

表1 兩組患兒各臨床觀測指標比較（±s）

表1 兩組患兒各臨床觀測指標比較（±s）

組別A組B組n 11 21 t P手術時間（min）53.7±6.5 48.6±7.1 1.984>0.05術中出血量（mL）8.7±2.1 7.3±1.9 1.918>0.05術后住院時間（d）5.1±1.5 4.2±1.3 1.764>0.05總住院費用（元）5674±760 6229±827 1.854>0.05

3 討論

急性闌尾炎是兒童常見急腹癥，6～12歲為發病高峰，5歲以下幼兒較少見。與成人闌尾炎相比，兒童急性闌尾炎臨床癥狀常不典型，病情發展較快而且較重，同時由于闌尾壁薄，可因血運障礙而很快穿孔。此外，兒童本身機體防御能力弱，大網膜發育不全，局限炎癥病變的能力較差，一旦穿孔，即迅速發生彌漫性腹膜炎和嚴重的全身中毒癥狀，危及患兒生命，故早期的正確診斷及治療至關重要。腹腔鏡應用于兒童急性闌尾炎，既是一種早期診斷手段，又是一種治療方法。

隨著腹腔鏡技術的飛速發展和腹腔鏡器械設備的研制，很多學者開始嘗試在完成腹部微創手術的同時，進一步減少腹壁瘢痕，甚至實現腹壁無瘢痕。臍是胚胎時期的自然孔道，經臍入路單孔腹腔鏡手術是一種腹壁無瘢痕手術技術，該手術既能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規腹腔鏡器械，是現階段最為可行的經自然孔道的外科技術[2]。

自從1996年Kala等[3]首先報道了經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術，1997年Navarra等[4]報道了世界第1例經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，此后經臍單孔腹腔鏡手術在國內外得到了迅速發展。隨著腹腔鏡技術不斷完善提高，腹腔鏡兒童闌尾切除術也由最初的三孔[5]發展至二孔[6]，最終成功實施單孔[7]手術。經臍單孔腹腔鏡兒童闌尾切除術，因切口減少使術后疼痛減輕，恢復更快，傷口感染發生的概率明顯降低，同時創口小而美觀，術后臍部瘢痕隱蔽，美容效果滿意。然而，常規的經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術也存在一些不足之處：兒童腹腔小，本身操作空間相對較小，在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進入腹腔，視野暴露更加困難；其次器械經單孔進入腹腔，無法在腹腔內形成三角關系，不利于器官的牽拉和顯露，同時手術器械容易相互干擾，致使手術操作難度增加；此外，腹腔外器械相互干擾及氣腹壓力難以維持也是影響操作的重要因素。而特制的單孔腹腔鏡器械如專門設計的多通道、可變形穿刺套管，加長的、有角度、可彎曲、直徑細的攝像鏡頭和專用器械由于其昂貴的價格也難以推廣。目前國內常見的單孔腹腔鏡闌尾切除術有：右下腹穿刺置入銅絲懸吊經臍單孔術[8]、經臍孔闌尾拖出切除術[9]、縫線懸吊固定法經臍單孔術[10]、免氣腹麥氏點單孔闌尾拖出術[11]等。我們在探索經臍單孔腹腔鏡手術的過程中，考慮到主操作孔及腹腔鏡觀察孔進出腹腔較多，輔助操作孔進出腹腔較少，獨創了“雙套管三器械”的腹腔鏡單孔技術即減少一個輔助操作孔的Trocar，并且保持兩個Trocar及抓鉗之間不相連，使得手術時的操作空間增大，有利于手術平穩進行。通過應用常規腹腔鏡器械，成功地克服了單孔手術過程中出現的漏氣、氣腹壓力不足導致手術視野暴露困難、腹腔外器械干擾嚴重影響操作等問題，使得單孔腹腔鏡手術技術難度降低。在本研究中，A組11例急性闌尾炎患兒采用經臍單孔雙套管三器械方法行腹腔鏡闌尾切除術，術中未出現漏氣、氣腹壓力不足、器械嚴重“打架”等問題，術后未出現腹腔出血、傷口感染、闌尾殘端瘺等并發癥，取得了很好的治療效果，在臨床上完全安全可行。且術后隨訪2周～3個月，A組患兒臍部切口愈合良好，未見明顯瘢痕，比B組患兒減少兩個切口，美容效果更好。

經臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術的順利開展,與常規的腹腔鏡闌尾切除術一樣應遵循由易到難逐漸發展的過程。我們認為在最初應用時,應嚴格掌握合適的手術適應證，首先選擇單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎，待技術熟練后，適應證可擴大至部分壞疽性闌尾炎及腹膜后闌尾炎。根據我們的經驗，只要術中闌尾根部和系膜顯露清楚，經臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術難度不比常規腹腔鏡闌尾切除術難度大很多。其禁忌證為闌尾根部壞疽或穿孔、闌尾周圍粘連嚴重、解剖關系不清以及闌尾膿腫。我們認為在遇到以上情況或手術操作困難時為避免嚴重的副損傷，應該及時中轉為傳統腹腔鏡手術，不能為了追求成功率忽視手術的安全，避免追求“微創”而導致“巨創”。A組11例患兒嚴格掌握手術適應證，均手術成功，未中轉為傳統的腹腔鏡闌尾切除術。

經臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術不需用特殊穿刺裝置及設備，無需額外費用，患兒切口少，創傷小，美容效果好，具有很好的推廣應用價值。我們認為，利用普通腹腔鏡器械經臍單孔雙套管三器械腹腔鏡手術是可以安全完成的，但操作較常規腹腔鏡手術困難，經過學習曲線，有經驗的腹腔鏡手術的外科醫生可以在短時間內很好地學習掌握該技術。隨著手術器械的不斷完善及經驗的積累、手術技巧的提高，經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術在小兒外科將有廣闊的應用前景。

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