淺談病歷檔案質量保證體系的構建與運行

摘要：病歷檔案是關系人民群眾生活的重要憑證，是醫院保護自身權益的重要依據。保證病歷檔案的質量尤為重要，病歷檔案質量保證體系的建立便被提上議事日程。本文就病歷檔案質量保證體系的構成、運行和兩個注意事項進行了討論。

關鍵詞：病歷檔案 質量保證體系 評估培訓

病歷檔案是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字材料、圖表、影像資料等歷史記錄。近年來，隨著人民群眾法律意識的提高和維權意識的增強，醫院與患者一旦發生醫療糾紛，病歷檔案就會發揮其他資料不可替代的作用。病歷檔案是醫療過程的真實記錄，是醫院與患者之間的溝通橋梁，是解決醫患紛爭的可靠取證材料。建立病歷檔案質量保證體系，是保證病歷檔案質量的重要舉措和制度保障。

一、病歷檔案質量保證體系的構成

(一)組織保證

要建立病歷檔案質量保證體系，首先應該成立領導小組，該小組必須由醫院領導牽頭，成員應包括科室主任、資深醫務人員和檔案工作主管。領導小組下應該設立病歷檔案質控小組，負責傳達領導小組意見，執行具體的檢查工作。最終，應形成以檔案室為中心，治療科室、病房為關鍵控制點的病歷檔案質量保證組織體系。

(二)制度保證

1.制定崗位責任制度

明確病歷檔案形成人員、使用人員等與病歷檔案質量相關人員的職責，職責中需要說明醫院領導、科室主任、醫護人員、檔案室等人員或崗位的檔案工作標準和病歷質量標準，完善病歷檔案運行環節的各種手續，防止部門之間互相扯皮。

2.制定病歷質量規范

首先是規范病歷書寫。按照國家《病歷書寫基本規范》的要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。其次，要對病歷質量進行控制。病歷檔案質控小組要根據病歷檔案質量要求定期對形成的病歷質量進行檢查，保證病歷檔案符合質量要求，并結合醫院考核分配制度將病歷質量合格率等與個人獎金、晉升直接掛鉤，強化全員質量意識。

3.建立健全病歷檔案管理的各項規章制度

醫院應根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理辦法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規，制定本單位的病歷檔案管理制度體系，應包括對病歷檔案形成時間、書寫內容、責任主體的詳細要求，對病歷檔案的收集、保管和利用等的具體規范，同時還應制定病歷檔案質量審核制度、病歷檔案質量責任制等審核與約束制度，獎優罰劣，實現良性發展。如制定《病歷檔案工作流程》、《病歷檔案工作管理制度》、《病歷檔案庫房管理制度》、《病歷檔案借閱制度》、《病歷檔案查詢、復印工作須知》等，使病歷檔案日常工作有條不紊地開展，保證病歷檔案從形成到保管、銷毀整個生命過程都有制度可依。

4.制定病歷檔案管理評估制度

制定評估制度，至少需要包含四個方面的內容。第一，評估內容應包括組織管理、制度管理、設施設備、基礎業務以及開發利用等五個方面。第二，評估流程。(1)醫院應成立評估小組，由評估小組制發評估實施計劃和評估細則。(2)醫院各科室按照評估細則進行自查。(3)評估小組對各科室進行評估，做出評估結論。(4)向各科室公布評估結果。(5)各科室根據評估結果反饋進行整改和完善，并將整改和完善計劃報評估小組。(6)醫院將評估情況向檔案行政機關進行匯報。第三，評估標準。根據《病歷書寫基本規范》、《醫院檔案管理制度》等醫院的基本制度要求，以及評估內容制定詳細的評估細則，明確評估要素，并賦予具體的分值，使評估可操作、可量化。如對組織管理情況進行評估，評估要素應該有：各科室是否設有?；蚣媛殭n案員，檔案員是否享受專業技術管理人員的同等待遇等。第四，評估方式。一是自評，即各科室根據評估細則，進行自評。二是單位評估，即醫院對各科室的評估。三是專家評估，即醫院聘請相關專家對醫院整體和各科室檔案管理情況進行評估。

5.制定病歷檔案管理人員培訓制度

將病歷檔案的管理培訓列入醫院整體培訓計劃之中，并以制度的形式加以固定。制度應包含：(1)培訓目的。為了有計劃地組織醫院員工參加病歷檔案知識培訓，不斷增強員工的法律意識和檔案意識，保證病歷檔案的真實、完整、可靠、有效，保護患者的合法權益，維護醫院的可持續發展，展開培訓工作。(2)培訓計劃。一般是以年度為單位，在上一年底制定本年度培訓計劃，明確培訓目的(收益)、培訓對象、培訓課程(題目內容)、培訓組織責任人和培訓責任人、培訓講師、培訓費用、培訓課時數、培訓日期等。(3)培訓內容。根據具體的培訓目的和對象，明確每次培訓的內容。(4)培訓對象。病歷檔案知識的培訓不僅是病歷檔案專兼職檔案員的事情，而是全體醫護人員工作者的事情。(5)培訓方式。一是內部培訓，即由醫院組織員工的培訓；二是外部培訓，即參加外部舉辦的培訓，如參加檔案行政機關組織的培訓。

二、病歷檔案質量保證體系的運行

病歷檔案質量保證體系不是制度化、標準化的代名詞，決不能成為紙上的、文件式的質量保證體系；而是要動態運行，否則體系只會是形式上的體系，不會產生實際的效果。這就要以過程管理為重心，按照PDCA循環展開控制，即通過計劃(Plan)－實施(Do)－檢查(Check)一處理(Action)循環步驟展開，提高保證水平。

1.計劃(Plan)。即確定病歷檔案質量保證的方針、目標，以及實現方針、目標的措施和行動計劃。需要(1)現狀調研，了解病歷檔案的管理情況，查找病歷檔案及其管理中存在的問題；(2)調查分析產生這些問題的原因和影響因素；(3)查找出主要原因；(4)針對主要原因，制定解決方案，明確解決措施和預期效果等。

2.執行(Do)。即計劃的具體組織實施，這是質量管理循環的第二步。根據計劃部分制定的方案，進行實施。例如上文提到的培訓可以根據培訓制度，制定具體的培訓方案，組織培訓和考核。

3.檢查(Check)。即對比計劃階段確定的方針、目標，檢查執行情況和效果，包括檢查計劃的行動方案是否得到嚴格執行，計劃執行結果如何，與計劃預期結果有無差距，差距多少等。也是質量管理循環的第三步。也就是要對培訓后病歷檔案質量進行再評審，檢查計劃階段發現的問題是否已整改，還有哪些問題沒有解決，有無出現新的問題等。

4.處理(Action)。即以檢查階段形成的結論為依據，分析研究檢查結果，一是對成功的經驗加以肯定并適當推廣，進行標準化，以鞏固成果，對失敗的教訓進行總結，以避免重蹈覆轍；二是將未解決的問題作為下一個PD-CA循環的計劃目標，轉入下一個循環。

三、病歷檔案質量保證體系建立與運行需要注意的兩個問題

1.宣傳培訓要常抓不懈

法律意識和檔案意識的培養不可能通過一次培訓和宣講就可以實現，而是要通過長期的耳濡目染，才能將這些意識深入員工心中。因此，醫院在組織培訓的同時，要將宣傳作為日常工作和行為展開。例如每月評選優秀病歷進行展覽，通報不合規病歷，及時將其他醫院發生的“因病歷書寫失誤導致的醫療糾紛實例”刊登到內部網絡，提高醫護人員的責任意識和危機意識。

2.對評估進行有效監督

一份病歷檔案的形成要經過多道檢查，為什么還會有不規范病歷，這與監督評估執行力度不足有很大關系。要將監督評估工作落到實處，加強對病歷檔案質量的日常監督管理，特別是檔案員要從病歷形成階段進行介入，在醫務質控部門每周到臨床科室檢查日常醫療服務質量的同時，對病歷檔案的形成質量進行檢查，并及時發現問題，提出修改意見。在每次檢查后，形成檢查報告，將檢查結果進行通報。實行檔案質量一票否決制，把病歷檔案質量作為醫院管理水平的一面鏡子，對檔案質量不合格的，不能參加優秀評比或晉升晉級。