淺談人壽與健康保險核保工作的完善

摘要：隨著我國保險市場的逐步完善，現代保險經營是科學化的經營，不僅體現在費率厘定的科學性、展業手段的現代化和多樣化，還體現在保險業務承保質量的好壞上。保險業務的承保是保險公司經營中的首要問題，而核保則是承保環節中的主要工作。

關鍵詞：人壽與健康保險；核保；完善；建議

核保是壽險公司業務經營風險控制最主要的環節之一，有效的控制核保風險是保險公司穩健經營的關鍵。核保的目的在于通過評估和劃分不同客戶反映的不同風險程度，將壽險公司的實際風險事故發生率維持在精算預計的范圍內，從而規避風險，保證壽險公司的穩定經營。

一、完善人壽與健康保險核保的重要性

（一）核保有利于合理分散風險

保險經營的特殊性質，決定了承保的風險及其未來的損失必須具有不確定性，只有這樣才能合理分散風險、分攤損失。而加強核保，針對每一保險標的和投保人的情況進行認真審核，排除絕對發生和絕對不可能發生風險事故損失的兩種保險標的，就達到了合理分散風險，均攤損失的必要條件。

（二）核保是達成公平費率的有效手段

保險經營一項非常重要的工作是科學制定保險費率，并針對不同風險程度確定使用的費率。因此，使適合的費率建立在公正合理的基礎之上，是承保過程中的核心。為求承保風險與費率之間保持更為合理的關系，保險公司制定了級差費率。然而公正費率的最終實現，是以核實保險標的風險程度及其損失率為基礎的。因為通過核保，確定了不同保險標的風險程度和損失率，使每一標的費率水平與其損失風險程度相當，從而既減輕了投保人不必要的保費負擔，也使保險人收支相抵并有盈利。

二、當前人壽與健康保險核保中的主要問題

（一）重業務規模擴張，輕業務質量和管理

我國的壽險公司大都處于成長期，重點資源投入傾向于業務發展及銷售，而忽視了整體的質量和后期的管理。商業壽險公司要長期合理地獲得利潤，就需要保證所承保的壽險業務的質量。但是目前我國壽險公司都過分強調業務發展而忽視業務質量和管理，所關心的是保費收人多少、承保面大小，沒有將業務質量也放到同等重要的位置。

（二）核保規定不全面且缺乏統一標準

我國壽險公司都形成并使用各自特有的核保核賠標準，不同公司之間核保核賠標準的差異可能產生截然不同的核保、理賠結果。同時，核保規定也并不全面。例如各類機動車駕駛員一般風險較高，但對于大貨車等駕駛員來說，其風險更高，不應同樣按照標準費率承保，而應加費承保。因此，在壽險業務的迅速發展過程中，行業缺乏統一規范的標準，造成核保人員對投保標的難以定性、不便操作，也會造成核保時間的延誤或結果的不準確。

（三）投保人的道德風險和逆選擇心理

隨著保險的產生和發展，保險欺詐便不斷發生，一些投保人通過故意隱瞞重要事實、人為錯告風險標的等，企圖獲得超過其原有經濟水平和不正當的利益。人壽與健康保險的產生和發展源于人們對疾病、傷殘、死亡等事故造成的損失予以補償的需要，投保人和被保險人為了滿足這種需要，有意識地隱瞞被保險人的年齡；或是投保人有意識隱瞞被保險人的疾病，有的被保險人已經檢查出是癌癥，但投保人卻未向保險人如實告知。

（四）營銷人員責任心不強

從投保人要約開始，直至保單出具的整個過程的審核，期間核保人必須認真慎密地審核和分析信息，才能判定標的屬標準風險還是非標準風險，才能依此擬定承保方案及承保條件等。但目前一些營銷人員在高傭金下受利益驅動，未面見被保險人就簽單收費，增加了核保工作的難度。還有的營銷人員違規操作，使永久失效保單人為地恢復效力。由于違規操作和個人行為等因素，給保險公司的經營留下很大隱患。

（五）核保人員素質低，隊伍建設不足

核保是一門綜合技術，核保人的專業知識水平與業務技能顯得尤為重要。核保工作要求專職核保人員，一方面有豐富的壽險業務知識和實踐經驗，另一方面要基本掌握醫學、經濟和風險等方面的綜合知識。但目前核保人員的培訓不完善，其專業知識和業務素質很難達到較高水平。

三、完善人壽與健康保險核保工作的建議

（一）完善核保制度體系，加強核保管理

保險公司應建立健全核保制度體系，以嚴格的核保制度來保證核保工作有效科學地運行。一方面，核保與展業應該獨立運行，合理解決核保與展業之間的矛盾，使核保工作有效發揮防范業務經營風險的作用；另一方面，在發展壽險營銷業務的同時，要對營銷員制定嚴格的業務管理辦法。營銷人員擔負著保險公司外部第一道核保工作，在承保之前，應深入了解被保險人的經濟收入狀況，確定其是否具有持續繳費能力。其次應觀察和了解被保險人的健康狀況，把保險標的本身的健康風險降到最低。營銷人員在承保環節上加強了風險防范意識，才能使核保體系更加健全，增強防范和化解風險的能力。

（二）加強核保人員的業務培訓，提高隊伍人員素質

保險公司應加強專業核保人員的配備以及核保人員的培訓工作。要求核保人員盡可能具備保險、醫學、法律及豐富的社會知識，針對具體情況對現有人員進行有步驟、分層次、多學科的培訓。其次，實行不同級別核保人員分等級的個人經濟收入分配制度，將經濟利益和崗位責任掛鉤，以調動核保人員學習提高的積極性，提高核保工作質量，確保核保工作的高效運作。

（三）完善保險法律法規，強化行業監督管理

對于投保方，通過完善的保險法律法規體系，有效防止或約束投保人、被保險人存在的道德風險行為，明確他們應承擔的法律責任，提高人們的法律意識和道德水準。對于保險人，監管機構要通過各項監管措施，懲治承保中的欺詐誤導，以及拖賠、惜賠和理由不充分的拒賠等問題，對保險公司和中介機構的違法違規事件進行嚴厲處罰。同時，保監會及行業協會應完善統一的行業規范標準，促進各保險公司的合理協調發展。

（編輯：ZK）