硬膜外腔注射布托啡諾與曲馬多預防剖宮產(chǎn)手術寒顫的對比研究

摘 要 目的：比較腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）剖宮產(chǎn)手術前硬膜外腔注入布托啡諾與曲馬多對圍術期寒顫的預防效果。方法：180例ASAⅠ～Ⅱ級剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦，在成功實施CSEA后隨機分3組，分別經(jīng)硬膜外導管注入布托啡諾0.02mg/kg（B組），曲馬多1mg/kg（T組），生理鹽水2ml（C組），每組60例。觀察寒顫出現(xiàn)的例數(shù)和強度；注藥后5分鐘的警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）和新生兒出生后1、5、10分鐘的Apgar評分，并記錄術中不良反應發(fā)生情況。結果：B組和T組術中出現(xiàn)寒顫的例數(shù)明顯少于C組（P＜0.05），B組少于T組（P＜0.05）。注藥后5分鐘OAA/S評分B組和T組低于C組而B組低于T組（P＜0.05）。麻醉效果B組和T組優(yōu)于C組而B組優(yōu)于T組。B組惡心嘔吐發(fā)生率高于其他組。結論：術前硬膜外腔注入布托啡諾和曲馬多均能有效預防CSEA剖宮產(chǎn)圍術期寒戰(zhàn)，有輕度鎮(zhèn)靜和良好作用，能改善麻醉效果，對新生兒無明顯不利影響。但布托啡諾效果更好，而曲馬多易引起惡心嘔吐。

關鍵詞 布托啡諾 曲馬多 寒顫 剖宮產(chǎn)術

腰-硬聯(lián)合麻醉后發(fā)生寒顫是剖宮產(chǎn)手術中常見的并發(fā)癥之一，不僅嚴重影響手術操作，還使產(chǎn)婦產(chǎn)生明顯不適，故圍術期積極防治寒顫十分必要。本研究比較布托啡諾與曲馬多硬膜外腔注射對預防剖宮產(chǎn)手術中寒顫的效果。

資料與方法

選擇在腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦180例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～41歲，體重57～86kg，妊娠≥36周，單胎，無胎兒宮內(nèi)窘迫及妊高征。隨機分3組，每組60例。

麻醉方法：患者入室后常規(guī)行ECG、HR、Bp、SpO₂監(jiān)測和面罩吸氧（氧流量5L/分鐘），開放上肢靜脈并輸入乳酸林格氏液10ml/kg，于左側臥位經(jīng)L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，將28號腰麻針穿破蛛網(wǎng)膜下腔，見清亮腦脊液流出即緩慢注入0.5%布比卡因1.5ml，留置硬膜外導管后分別通過硬膜外導管注入布托啡諾0.02mg/kg（B組），曲馬多1mg/kg（T組），生理鹽水2ml（C組）。待患者平臥后，快速輸入膠體液500～1000ml，將手術臺左傾10°，必要時調(diào)整手術臺前后或硬膜外注射2%利多卡因3～5ml，控制麻醉平面在T₈以下。術中若產(chǎn)生寒顫，隨機靜脈追加布托啡諾1mg或曲馬多50mg。必要時預防性靜注麻黃堿3～6mg，維持術中血壓≥90/60mmHg。層流手術間統(tǒng)一保持室內(nèi)溫度24±1℃。

監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦HR、Bp和SpO₂。根據(jù)產(chǎn)婦表現(xiàn)評估寒顫強度并對其計數(shù)，寒顫程度采用Wrench分級：①0級：無寒顫；②1級：面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運動時的心電圖干擾；③2級：1個以上肌群明顯顫搐；④3級：全身大群肌肉抖動。記錄注藥后5分鐘時警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）：①5分：對呼喚名字反應迅速；②4分：對呼喚名字反應遲鈍；③3分：僅對大聲呼喚名字有應答；④2分：對大聲呼喚名字無應答，需搖動頭部才有反應；⑤1分：搖動頭部無反應，需疼痛刺激才有反應。由術者依據(jù)肌松及產(chǎn)婦的牽拉反應對麻醉效果進行分級：①優(yōu)：肌松好、產(chǎn)婦無不適；②良：肌松尚可，牽拉反應可以忍受；③差：肌松差、牽拉反應明顯，需靜脈輔助用藥。觀察胎兒娩出后1、5、10分鐘的Apgar評分和惡心、嘔吐及頭暈等不良反應。

統(tǒng)計分析：結果以（X±S）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X^{>/sup>2檢驗，SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計處理。P＜0.05為差異有顯著性。}

結 果

麻醉效果B組和T組優(yōu)于C組而B組優(yōu)于T組，見表1。

3組均偶有頭暈發(fā)作，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

各組年齡、體重、手術持續(xù)時間等情況差異均無統(tǒng)計學意義，所有產(chǎn)婦均在腰-硬聯(lián)合麻醉下安全順利完成剖宮產(chǎn)手術，麻醉期間三組產(chǎn)婦均維持呼吸及血流動力學穩(wěn)定。所有胎兒Apgar評分均在7～10分。從硬膜外注藥至胎兒娩出時間8.5±1.0分鐘。共有44例發(fā)生寒顫，B組和T組術中出現(xiàn)寒顫的例數(shù)和強度明顯低于C組（P＜0.05），B組少于T組（P＜0.05）。注藥后5分鐘OAA/S評分B組和T組低于C組而B組低于T組（P＜0.05）。B組惡心嘔吐發(fā)生率高于其他組。

討 論

剖宮產(chǎn)時寒顫的發(fā)生率較高可能與妊娠晚期基礎代謝率增高、循環(huán)加快、硬膜外腔靜脈叢擴張和腔內(nèi)壓力增高，易使阻滯范圍擴大和仰臥位低血壓使未阻滯區(qū)域的血管代償收縮等因素有關。此外，胎兒娩出后因腹內(nèi)壓驟降使內(nèi)臟血管擴張而散熱增多、羊水和出血帶走了大量熱能、注射催產(chǎn)素后血管擴張以及產(chǎn)婦的緊張和恐懼等，使寒顫更為易發(fā)^［1］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)手術寒顫高峰期多在胎兒娩出后的5～30分鐘，寒顫時產(chǎn)婦的耗氧和耗能均增加，同時影響袖帶血壓、脈搏、血氧飽和度測量的準確性，導致麻醉醫(yī)師對病情的觀察和判斷失誤。

曲馬多用于麻醉后寒顫的處理已總所周知，機制為抑制脊髓中樞神經(jīng)元5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）重攝取，通過體溫中樞的調(diào)節(jié)作用提高了寒顫閾從而對寒戰(zhàn)起到預防和治療作用。術前多途徑用藥均能安全有效預防及治療剖宮產(chǎn)術中的寒顫^［2］。布托啡諾是阿片受體激動-拮抗藥，主要激動K受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與抗寒顫效應；對μ受體有不同程度的拮抗作用，對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用；對σ受體也有一定的激動作用但親和力低，故很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感，靜脈注射后1分鐘起效，4～5分鐘作用達高峰。本研究結果證實術前硬膜外腔注入布托啡諾對預防產(chǎn)婦術中寒顫有良好的效果，對新生兒無明顯不利影響^［3，4］。

腰麻剖宮產(chǎn)手術時即使麻醉平面達T₄水平，子宮外牽時仍可有內(nèi)臟不適感^［5］。本研究顯示，硬膜外腔預先注入布托啡諾和曲馬多均能明顯增強鎮(zhèn)痛、改善麻醉效果。布托啡諾和曲馬多注入硬膜外腔后可透過硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用^［6］，并能夠沿腦脊液循環(huán)或吸收進入血液循環(huán)而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和抗寒顫效果。曲馬多是阿片μ受體的弱激動劑；而布托啡諾鎮(zhèn)痛效應強，是嗎啡的5～8倍，親脂性高，硬膜外與靜脈給藥作用相似^［7］，故硬膜外用藥抗寒顫作用優(yōu)于曲馬多，而輕度鎮(zhèn)靜和良好的鎮(zhèn)痛更有利于防治寒顫的發(fā)生。

腰-硬聯(lián)合麻醉往往引起產(chǎn)婦血壓大幅度下降或呼吸抑制，本觀察中使用了快速預擴容及左傾斜的體位，各組呼吸循環(huán)基本維持平穩(wěn)。但曲馬多組惡心嘔吐發(fā)生率偏高。

綜上所述，術前硬膜外腔注入布托啡諾和曲馬多均能有效預防CSEA剖宮產(chǎn)圍術期寒戰(zhàn)，有輕度鎮(zhèn)靜和良好鎮(zhèn)痛作用，能改善麻醉效果，對新生兒無明顯不利影響。但布托啡諾效果更好，而曲馬多易引起惡心嘔吐。

表2 3組患者注藥后不良反應發(fā)生情況（例）

注：與其他2組比較，^{a>/sup>（P＜0.05）。}

參考文獻

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表1 3組患者術中Wrench分級、OAA/S分級和麻醉效果分級比較（例）

注：與C組比較，^{a>/sup>（P＜0.05）；與T組比較b>/sup>（P＜0.05）。}