乙型肝炎的垂直傳播及預(yù)防

關(guān)鍵詞 病毒型肝炎 乙型肝炎 垂直傳播 HBV攜帶者

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起、以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一組傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率高的特點(diǎn)臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分患者可有黃疸及發(fā)熱，隱型感染較多見。病毒性肝炎分甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）及輸血傳播型肝炎（TTV）7個(gè)類型，其中以乙型肝炎最常見。

對(duì)乙型肝炎的治療，目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，是對(duì)我國(guó)危害最嚴(yán)重的傳染病之一，病毒性肝炎在孕婦中較常見，是肝病和黃疸的最常見原因。上一代將肝炎病毒傳播到下一代，稱為垂直傳播。

在我國(guó)人群中，HBsAg陽(yáng)性率達(dá)10%以上，無(wú)干預(yù)的母嬰HBV傳播造成人群中眾多的HBsAg攜帶者及慢性乙型肝炎、肝硬化、甚至是肝癌。因此，關(guān)于HBV母嬰傳播的預(yù)防問題是目前產(chǎn)科、兒科、傳染科共同關(guān)注的問題，更是血HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及家庭事關(guān)重大的問題；流行病學(xué)已證實(shí)，人群中HBsAg（陽(yáng)性）攜帶者50%來(lái)自母嬰垂直傳播。在我國(guó)，HBsAg攜帶者或乙型肝炎母親所生嬰兒1年內(nèi)HBV感染率為51.%～85.3%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBeAg循環(huán)血液中HBV-DNA水平在母嬰垂直傳播中起重要作用；HBeAg（+）母親的嬰兒85%～90%在出生的前幾個(gè)月被HBV感染，多呈慢性攜帶者，以后也易發(fā)生肝硬化、原發(fā)性肝癌。

HBsAg（+）母親血液中HBsAg濃度愈高，其嬰兒受感染的可能性也越大；HBeAg、HBsAg均陽(yáng)性母親的嬰兒幾乎100%被HBV感染，抗Hbe（+）的母親所生嬰兒被HBV感染的可能性小，而且不會(huì)轉(zhuǎn)成慢性乙肝攜帶者；HbsAg（-）母親所生嬰兒往往無(wú)圍產(chǎn)期HBV感染。

感染了HBV而無(wú)自覺癥狀和陽(yáng)性體征，肝功能化驗(yàn)正常者，稱為HBV攜帶者，其中有的肝穿刺活檢肝組織有病變，有的則完全正常，完全正常著稱為健康攜帶者。人體感染了HBV多數(shù)人可以通過自身的免疫力將HBV消除，但有約人口10%的人抵抗力弱，轉(zhuǎn)成了HBV慢性攜帶者，孕婦的慢性攜帶率與此相同;在我國(guó)母嬰垂直傳播引起的HBV感染約占嬰幼兒感染的1/3。

HBV母嬰垂直傳播的途徑

宮內(nèi)傳播：①胎盤傳播：普遍認(rèn)為HBV宮內(nèi)感染為胎盤傳播所致，但目前傳播的機(jī)理不清，一般認(rèn)為胎盤屏障受損或通透性增強(qiáng)引起母血滲漏造成。②精子傳播：體外實(shí)驗(yàn)證明，正常人活精子能俘獲HBV-DNA，被俘獲的HBV-DNA在精子內(nèi)的分布位置與乙肝患者精子相同，如果與卵子結(jié)合的精子攜帶HBV-DNA，則有可能通過精子傳播。③單個(gè)核細(xì)胞傳播：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞為為免疫活細(xì)胞的集合體，在集體免疫應(yīng)答中其重要作用，所以感染的單個(gè)核細(xì)胞可能在病毒致病、傳播方面均有作用；妊娠期間少量的白細(xì)胞可通過胎盤屏障，故HBV感染的單個(gè)核細(xì)胞可能成為HBV宮內(nèi)傳播的重要途徑。

產(chǎn)時(shí)感染：大量的流行病學(xué)資料顯示，HBV母嬰傳播的途徑尚有產(chǎn)時(shí)通過產(chǎn)道吞咽含有HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物、糞便，或在分娩過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量出血滲入胎兒血循環(huán)引起。HBsAg陽(yáng)性母親血液滲漏入胎兒血循環(huán)幾率和產(chǎn)婦分娩時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)；只要有10-8ml含HBV的血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)既可引起新生兒的感染。

分娩后傳播：分娩后傳播與母親唾液及母乳喂養(yǎng)有關(guān)，有學(xué)者對(duì)HBV感染的37對(duì)母兒配對(duì)研究，發(fā)現(xiàn)新生兒胃內(nèi)容物HBsAg檢出率為95%，而乳汁為70%，臍血為50%，羊水為33%。

HBV宮內(nèi)感染的診斷及檢測(cè)意義

區(qū)別宮內(nèi)感染、分娩期感染及產(chǎn)后感染是很重要的，尤其是明確宮內(nèi)感染，應(yīng)較早予以干預(yù)、決策、對(duì)策，明確產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感染應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。目前HBV的宮內(nèi)感染的感染有較大的困難，臍血HBsAg（+）并不能代表HBV宮內(nèi)感染（可能為污染物所致）；目前的檢測(cè)方法有血清酶聯(lián)免疫法（ECTSA）法；聚合酶鏈免疫法（PCR）；其他方法，如免疫組化法、固相放免法等。由于新生兒免疫系統(tǒng)尚不成熟，肝細(xì)胞未充分發(fā)育，HBsAg表達(dá)水平低，來(lái)自母血的抗-Hbe、IgG抑制HBsAg表達(dá)和產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，故有些檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率低。

乙肝病毒攜帶者的婚育與生育問題

HBV主要存在與血液中，各種體液及陰道分泌物、精液中都能查到HBsAg，這說(shuō)明HBV可以通過性生活傳播，但傳播率低，如一方僅為攜帶者，或雙方情況相同者可結(jié)婚；如一方病毒復(fù)制指標(biāo)陽(yáng)性，對(duì)方應(yīng)注射乙肝疫苗，使體內(nèi)產(chǎn)生抗HBs后再結(jié)婚；如不符合上述條件者結(jié)婚，生活中要有隔離措施，同房時(shí)使用一次性避孕套，用后燒毀。

夫婦一方或雙方HBsAg（+），其嬰兒40%～70%發(fā)展為乙肝病毒攜帶者；如HbeAg（+），嬰兒感染率高達(dá)90%以上，這些攜帶病毒者不僅是社會(huì)上的傳染源，而且部分患者將自身發(fā)展為肝硬化、甚至肝癌；為了下一代的健康，HBsAg（+）的孕婦應(yīng)避孕，如已懷孕，應(yīng)在分娩分娩后按規(guī)定進(jìn)行乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白的注射，嬰兒保護(hù)率可達(dá)90%以上。

加強(qiáng)對(duì)HBsAg（+）孕婦及嬰兒住院期間的管理

孕婦住院以后，進(jìn)行注射治療時(shí)用一次性注射器、輸液器，并且用一次性中單，吸氧時(shí)用一次性鼻導(dǎo)管，臨產(chǎn)前進(jìn)行詳細(xì)的查體、完善相關(guān)的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，明確肝功、凝血功能、合理用藥。

臨產(chǎn)后采取積極主動(dòng)的措施，縮短產(chǎn)程、減少母血滲入胎兒體內(nèi)的機(jī)率；經(jīng)陰道分娩盡量避免損傷及擦傷，分娩前數(shù)日肌注維生素K₁，每日20～40mg；應(yīng)設(shè)專用產(chǎn)床、用一次性敷料，用后完全燒毀，器械用畢用3%過氧乙酸浸泡30分鐘以上，再行高壓消毒；分娩室、產(chǎn)床用紫外線照射30分鐘以上方可再用；無(wú)條件設(shè)專用產(chǎn)床的床上用品應(yīng)使用一次性用品，用畢一次性中單、輔料全部燒毀，產(chǎn)床及器械臺(tái)、推車等用3%過氧乙酸擦拭后紫外線照射30分鐘后方可再用，以免造成HBV的醫(yī)源性傳播。

HBV母嬰傳播的預(yù)防

建立完善的圍產(chǎn)保健制度：對(duì)HBV感染孕婦進(jìn)行篩查、管理、檢測(cè)，并對(duì)新生兒檢測(cè)、隨訪，明確是否被感染。

HBV病毒是否致畸目前尚無(wú)定論，然而有先天畸形發(fā)生率高的報(bào)道；早孕婦女HBsAg滴度高、HbeAg（+）者應(yīng)以終止妊娠為宜。

HBV感染HBsAg（+）、HbeAg（+）孕婦的新生兒出生后應(yīng)立即淋浴，停止母乳喂養(yǎng)，與母親隔離4周。

HBV傳播的免疫預(yù)防

婚前接種乙肝疫苗：接種乙肝疫苗雖為主動(dòng)免疫，有助于打破“夫婦-母嬰-人群”傳播鏈，具有雙阻斷功效；目前對(duì)父嬰間的傳播，通過母親孕前接種乙肝疫苗成功，嬰兒出生后約90%獲得被動(dòng)HBs（+），而且能有效的避免HBV的父嬰傳播造成的宮內(nèi)感染。

HBsAg（+）孕婦產(chǎn)前注射乙肝免疫球蛋白：孕20周以后，胎盤有主動(dòng)從母體傳輸IgG型抗體給胎兒的功能。因此，即便母親HBsAg（+），孕期多次肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），每月1次HBIG也可經(jīng)過胎盤傳輸給胎兒，甚至在宮內(nèi)獲得被動(dòng)免疫保護(hù)，預(yù)防宮內(nèi)感染。目前認(rèn)為，孕婦產(chǎn)前多次注射HBIG后可有效的減少新生兒的宮內(nèi)感染率，而且也降低孕婦血中HBsAg滴度，注射HBIG在分娩前后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

新生兒HBV免疫預(yù)防：①被動(dòng)免疫（HBIG注射）：HBIG為高效抗HBV球蛋白，它可中和進(jìn)入人體的HBV病毒，避免和減少HBsAg慢性攜帶著的發(fā)生，并能有效的阻斷輸血后的HBV感染，故HBIG使用越早越好，可在出生后立即注射1ml；HbeAg（+）母親分娩的新生兒出生后立即、生后1個(gè)月、生后6個(gè)月各注射1ml。一般在12個(gè)月內(nèi)有一定的保護(hù)力，以后滴度迅速下降，嬰兒仍為易感。②主動(dòng)免疫加被動(dòng)免疫：新生兒對(duì)乙肝疫苗有良好的免疫效應(yīng)，經(jīng)乙肝疫苗注射后約有95%的嬰兒有保護(hù)性抗體抗HBs產(chǎn)生；HBsAg（+）孕婦的新生兒出生后需在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗30μg、出生后1個(gè)月、出生后6個(gè)月各注射10μg的乙肝疫苗；由于我國(guó)為HBV感染的高發(fā)區(qū)，因而對(duì)HBsAg（-）的母親分娩的嬰兒在出生后24小時(shí)、出生后1個(gè)月、出生后6個(gè)月各注射乙肝疫苗10μg，大部分嬰兒出現(xiàn)免疫應(yīng)答。已有不少的研究證明，乙肝疫苗對(duì)新生兒的主動(dòng)免疫對(duì)阻斷母嬰傳播可取的較滿意的效果；但多數(shù)學(xué)者主張HBIG與乙肝疫苗的聯(lián)合應(yīng)用即可使新生兒獲得既可的被動(dòng)免疫，又可使新生兒隨后獲得主動(dòng)免疫產(chǎn)生的抗HBs持續(xù)保護(hù)，但免疫預(yù)防只對(duì)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的母嬰傳播效果好，對(duì)宮內(nèi)感染的預(yù)防效果不理想。

關(guān)于剖宮產(chǎn)問題

剖宮產(chǎn)可避免在分娩過程中胎兒吸入大量的被污染的產(chǎn)道分泌物，但研究中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)的預(yù)防作用不大，且術(shù)中出血多，嬰兒暴露于大量的被污染的母血中，故剖宮產(chǎn)并不能降低新生兒HBV感染。

關(guān)于HBV攜帶者母乳喂養(yǎng)問題

HBV主要存在于血液，體液中含量較少，乳汁中含量更少，一般用濃縮法檢測(cè)出乳汁中有少量的HBsAg，母乳并不直接分泌HBV，而是乳頭破裂或其他原因使得血液被混到乳汁中，才出現(xiàn)HBsAg（+），嬰兒出生后感染的途徑很多，單純的人工喂養(yǎng)并不降低感染率，除HBsAg（+）、HbeAg（+）、抗HBc+者，乳頭皸裂者不宜進(jìn)行母乳喂養(yǎng)外，經(jīng)過預(yù)防敢于注射的嬰兒母乳喂養(yǎng)含是比較好的。