腹膜外造口及造口乳頭成形術(shù)的臨床應(yīng)用和意義

摘 要 目的：研究、探討腹膜外造口在晚期直腸癌及低位直腸癌的臨床應(yīng)用、意義及其優(yōu)越性。方法：回顧性分析以往病例，進行比較、對照及分析討論。結(jié)果：腹膜外造口的病例無1例腹腔感染、造口回縮、造口旁疝等出現(xiàn)，反而排便感覺早出現(xiàn)且功能良好。結(jié)論：腹膜外造口較傳統(tǒng)的造瘺有一定的優(yōu)越性，避免了很多并發(fā)癥，排便感覺功能較早出現(xiàn)，并且良好，排便較早出現(xiàn)規(guī)律性。

關(guān)鍵詞 直腸癌 腹膜外造口 乳頭成形

根治直腸癌及肛管癌的Miles手術(shù)現(xiàn)仍是經(jīng)典術(shù)式，永久性結(jié)腸造口是必須的，要伴隨患者的后半生，如結(jié)腸造口不當則嚴重影響病人的生活質(zhì)量，甚至對生活失去信心。傳統(tǒng)采用腹膜腔內(nèi)造口，其并發(fā)癥較多，如腹腔內(nèi)疝引起腸梗阻、結(jié)腸脫出或回縮、造口旁疝、造口狹笮等，而且病人對排便感覺出現(xiàn)的晚，預(yù)知能力也很差，如采用腹膜外造口就能避免以上弊端。我院于2003年6月～2010年6月在Miles手術(shù)中采用了腹膜外隧道式結(jié)腸一期乳頭成形術(shù)造口134例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法

一般資料：共134例患者，男87例，女47例，年齡30～66歲，平均51.8歲。其中直腸癌80例，肛管癌54例，80例直腸癌中Dukes A期9例，Dukes B期30例，Dukes C期29例，Dukes D期12例，均行腹膜外造口，并與以往傳統(tǒng)腹膜腔內(nèi)造口比較。

腹膜外造口手術(shù)：Miles手術(shù)常規(guī)切除病變后，在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處上方約2cm處作直徑2～3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織、十字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜，于腹膜外用手指向左下側(cè)后腹膜方向鈍性分離，直至乙狀結(jié)腸系膜的根部壁層腹膜剪開處與腹腔相通，鈍性游離該腹膜外間隙使其容2～3橫指，將乙狀結(jié)腸的近斷端與腹膜后隧道拉出造口處腹壁外長約5cm，將乙狀結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌見膜間斷縫合6～8針，將乙狀結(jié)腸全層與皮膚真層間斷縫合6～8針，腸造口乳頭約高出腹壁皮膚平面2cm，將結(jié)腸黏膜與皮膚真皮層縫合1周，并敷以凡士林紗條固定及保護，造口乳頭成形完成，即刻佩戴粘貼式造口袋，術(shù)畢。

造口注意事項：①造口位置的選擇：手術(shù)前根據(jù)每個病人的具體情況選擇造口部位，合適的造口位置應(yīng)使病人自己能夠看到造口，便于手術(shù)后自我護理，對肥胖病人更應(yīng)注意。如果造口位置太低或過于靠外，都會給佩帶造口袋帶來困難，使病人自我護理造口極為不便。②腹膜外隧道的大小：其直徑略大于乙狀結(jié)腸的周徑為宜，一般約為2～3橫指，應(yīng)以能夠輕松通過造口段乙狀結(jié)腸及其系膜為度。③造口段結(jié)腸必須棉紗敷予造口或直接佩帶粘貼式造口袋，因造口敞開有利于腸道及早通氣及功能恢復(fù)，造口袋透明方便觀察造口血運狀況。與以往傳統(tǒng)腹腔內(nèi)造口病例相比較其并發(fā)癥明顯降低，而其所獲得有良好血供，以免缺血壞死，注意避免腸管極其系膜在隧道內(nèi)扭轉(zhuǎn)，并盡可能的降低隧道內(nèi)結(jié)腸的張力，避免側(cè)腹膜卡壓結(jié)腸及其系膜，以免影響造口腸管的血供和腸腔的通暢。④保持造口段結(jié)腸通暢：降結(jié)腸與隧道段結(jié)腸放置應(yīng)呈圓滑的鈍角，還應(yīng)特別注意勿使隧道內(nèi)口處壁層腹膜壓迫結(jié)腸而致腸梗阻。

結(jié) 果

經(jīng)3～60個月隨訪，發(fā)現(xiàn)1例造口狹窄，腸脫垂1例，不完全腸梗阻1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.1%，120例在7～30天內(nèi)獲得排便感，占89.6%，逐漸形成規(guī)律性排便，造口處清洗方便，可僅用便紙的排便感早而且比例高。

討 論

近年來，我國直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，而且約75%左右的病灶是距肛門緣<7cm的低位直腸癌，Miles手術(shù)是低位直腸癌及肛管癌根治的標準術(shù)式，乙狀結(jié)腸造口是其重要手術(shù)操作組成部分，造口的好壞將直接關(guān)系到病人手術(shù)后的生活質(zhì)量。但傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口明顯存在許多缺陷，需要改進，經(jīng)腹膜外結(jié)腸造口，并一期乳頭成形造口，避免了傳統(tǒng)造口的缺陷。主要表現(xiàn)的缺陷有：①需縫合乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜之間的間隙，操作繁瑣，在有些病人如肥胖病人該處暴露欠佳，如縫合不可靠則手術(shù)后會在此處發(fā)生腸內(nèi)疝引起腸梗阻。②造口處乙狀結(jié)腸與腹膜圓形切口縫合要切實可靠，針距要適當，否則在此處出現(xiàn)切口旁疝。③大部分造口者在排便前無特殊信號，容易造成糞便污染^［1］，給病人手術(shù)后的生活帶來無盡的煩惱。

自Goligher，首先應(yīng)用腹膜外造口，我國學(xué)者也有報道^［2］。該術(shù)式在臨床上得到應(yīng)用及認可。本術(shù)式與腹膜內(nèi)造口相比有以下優(yōu)點：①因無乙狀結(jié)腸與側(cè)腹膜之間的間隙，故不能出現(xiàn)腸內(nèi)疝引起的腸梗阻，而且簡化了手術(shù)操作。②造口處下方壁層腹膜不需切開，不需與結(jié)腸縫合固定，因此，不會發(fā)生造口旁疝。③壁層腹膜覆蓋于造口段乙狀結(jié)腸上，對該隧道段結(jié)腸有支持和固定的作用，可有效的防止手術(shù)后造口回縮及脫出的發(fā)生。④造口結(jié)腸乳頭成形使結(jié)腸黏膜與皮膚一期縫合并及時打開結(jié)腸，即刻佩帶造口袋，不易出現(xiàn)造口狹窄，且腸道始終處于通暢狀態(tài)。⑤隧道內(nèi)乙狀結(jié)腸在腹膜外有一定的角度，對結(jié)腸內(nèi)容物的運行有一定緩沖作用，利于規(guī)律性排便。⑥覆蓋結(jié)腸上的腹膜具有豐富的神經(jīng)末梢，對各種刺激的敏感性較高，當腸腔內(nèi)的氣體及糞便通過而引起腸腔膨脹，可刺激覆蓋在其上的壁層腹膜的神經(jīng)末梢，病人會清楚的感覺到該特殊刺激信號，逐漸即刻形成特殊的排便感，建立新的排便反射。⑦結(jié)腸造口即刻開放可使腸道內(nèi)容物及時的排出，減少了腸腔內(nèi)的壓力，改善了腸管的血運，避免腸管壞死，且有利于腸功能的盡快恢復(fù)。

總之，經(jīng)行134例腹膜外造口及乳頭成形術(shù)，經(jīng)比較、臨床觀察及分析，較腹腔內(nèi)造口有很大的優(yōu)越性，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率底，排便功能恢復(fù)快而好，易于病人對造口的護理，可提高病人的生存質(zhì)量。該手術(shù)操作較為簡便，易于掌握，只要掌握操作要領(lǐng)，便可取得良好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

1 孫學(xué)軍，張清山，許延發(fā).腹膜外隧道式乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)38例分析.中華普通外科雜志，1999，14（3）:148。

2 孫學(xué)軍，霍雄偉，祿韶英等.乙狀結(jié)腸腹膜外造口一期乳頭成形在Miles手術(shù)中的應(yīng)用.中國實用外科雜志，2003，23（6）:353-354.