血液透析安全隱患的細(xì)節(jié)分析

摘 要 目的：對HD相關(guān)細(xì)節(jié)進(jìn)行分析，以消除HD過程中的安全隱患。方法：應(yīng)用自制調(diào)查表調(diào)查HD患者及家屬擔(dān)心的問題及對不滿意的原因進(jìn)行歸納和分類。結(jié)果：患者及家屬擔(dān)心最多的幾個問題依次為：擔(dān)心透析過程中突然出現(xiàn)意外情況，擔(dān)心患者被感染乙肝或丙肝，擔(dān)心無家屬陪伴不放心等，不滿意的原因主要是護(hù)士的技術(shù)操作問題，人性化服務(wù)欠缺，責(zé)任心不強(qiáng)等。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)HD安全管理，重視每一個細(xì)節(jié)，消除HD過程中的安全隱患。

關(guān)鍵詞 血液透析 安全隱患 細(xì)節(jié)分析

AbstrractObjective:Investigating the details of hidden dangers in safety of hemodialysis to eliminate the hidden dangers during hemodialysis.Methods:The questionnaire made by ourselves was used to investigate the problems that hemodialysis patients and their family members worried and generalize and classify the cause.Results:The problems they worried most were fortuitous event of hemodialysis，infected with hepatitis B or C，worried about patients not accompanied by family members，et al.The main causes were nurses’ deficient technical operation，humanistic service and lacking a sense of responsibility.Conclusions:Security management should be reinforced.Emphasize every detail and eliminate the hidden dangers during hemodialysis.

Key WordsHemodialysis hidden;Dangers of safety;Analysis on details

終末期腎病（ESRD）是一種慢性漸進(jìn)性疾病，患者必須依靠腎臟替代療法來維持生命，如血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或腎移植。受各種因素的影響，HD成為主要的ESRD的治療方法。然而，血液透析過程涉及多個環(huán)節(jié)，如透析機(jī)、透析管路、透析器、透析液的使用、內(nèi)瘺的穿刺、整個體外循環(huán)管路的預(yù)沖、運(yùn)送患者、接血、透析過程中護(hù)理及回血等，而每個環(huán)節(jié)又是由許許多多的細(xì)節(jié)所組成，任何一個細(xì)節(jié)的疏忽和失控都有可能影響透析的順利進(jìn)行，影響患者的透析效果，甚至?xí)够颊哂猩ｋU。護(hù)理屬于高風(fēng)險職業(yè)，一項(xiàng)又一項(xiàng)的醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)對護(hù)理行業(yè)提出了更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)^［1］。為了提高患者透析質(zhì)量，給患者創(chuàng)造安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，對血液透析過程中患者及家屬擔(dān)心的問題及不滿意的原因進(jìn)行歸納和分類，從查對、預(yù)沖、穿刺、上機(jī)、巡視、下機(jī)等環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)分析，找出影響HD安全的相關(guān)因素，加強(qiáng)HD安全管理，重視每一個細(xì)節(jié)，增強(qiáng)“細(xì)節(jié)決定成敗”的意識，消除HD過程中的安全隱患。

資料與方法

選擇在血液凈化室進(jìn)行HD患者200例，男98例，女102例，年齡23～88歲，平均50±16歲。

方法：自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括家屬對HD過程中擔(dān)心的問題，患者對HD不滿意的主要原因，由兩名護(hù)理人員向患者及家屬講解調(diào)查的目的、內(nèi)容和要求后，讓患者填寫，危重、視力、書寫障礙者由家屬填寫。共發(fā)出調(diào)查表200份，收回200份，有效回收率100%。

結(jié) 果

患者及家屬對HD過程中擔(dān)心的問題，見表1。

患者對HD不滿意的原因，見表2。

表2 患者對HD不滿意的原因

討 論

為了提高血液凈化治療水平，保障患者醫(yī)療安全，降低血液凈化治療過程中的感染等重大事件的發(fā)生，在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會組織專家編寫了血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，即《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》，該規(guī)程強(qiáng)調(diào)：要嚴(yán)格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其強(qiáng)調(diào)血液凈化護(hù)士的手衛(wèi)生和無菌技術(shù)。曾經(jīng)有在HD護(hù)士手上檢測到HCV病毒的報(bào)道。嚴(yán)格手衛(wèi)生，是血液凈化治療過程中有效防止感染性疾病傳播的一個有效途徑。

透析前安全隱患細(xì)節(jié)分析：①患者體重的評估：指導(dǎo)患者每天在固定時間、同樣的磅秤與固定磅秤的地點(diǎn)稱量體重。兩次透析間體重不超過2～3kg為原則，不超過體重的4%～5%，每次稱體重要穿同樣重量的衣服，若增減衣服，要將體重按照衣物重量相應(yīng)加或減。體重稱量不準(zhǔn)確，會造成設(shè)定的超濾量過多或過少，相應(yīng)會造成透析過程中出現(xiàn)失衡反應(yīng)或透析不充分。②干體重的評估：也稱“目標(biāo)體重”或“理想體重”。其定義即是水在正常平衡狀態(tài)下的體重，表明患者既沒有水潴留也沒有脫水時的體重，也就是透析結(jié)束時希望達(dá)到的體重。達(dá)到干體重時再脫水，血壓就會下降，出現(xiàn)哈欠、下肢痙攣、嘔吐、黑矇、暈厥等。③了解患者的一般情況并正確設(shè)置超濾量：詢問并檢查有無皮膚黏膜及胃腸道出血、便血，如患者是否在月經(jīng)期內(nèi)，檢查內(nèi)瘺通暢情況，以免穿刺后出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞，給患者帶來不必要的痛苦，也延誤患者治療。一定時間內(nèi)，超濾量直接影響患者透析的充分性^［3～5］，而透析充分與否直接關(guān)系到其生存質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。④透析機(jī)、透析液、透析器和管路及無菌用品的合理選擇：開啟血液透析機(jī)檢測其各部件工作狀況，順利通過將側(cè)的機(jī)器才可用于透析。透析液要現(xiàn)用現(xiàn)用現(xiàn)配，以免時間過長出現(xiàn)結(jié)晶或細(xì)菌過多繁殖。對應(yīng)用某種透析器出現(xiàn)過敏反應(yīng)的患者，以后禁用該種透析器。透析器和管路要合理安裝，并檢查各連接處是否緊密、牢固，以免造成透析過程中管路漏血等安全隱患。按標(biāo)準(zhǔn)排盡透析器及管路內(nèi)氣體后，連接透析液，沖洗透析器膜外。按規(guī)定生理鹽水沖洗劑量充分沖洗，以免管路和沖洗器內(nèi)殘留部分可能致患者發(fā)生不良反應(yīng)的一些微粒，管路沖洗不充分，也會增加管路凝血的機(jī)會和程度。

透析中安全隱患細(xì)節(jié)分析：⑴執(zhí)行工作制度、流程于形式：“三查七對”是每個護(hù)理人員必須掌握的最基本的制度，但是在實(shí)際應(yīng)用時，若責(zé)任心不強(qiáng)，不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，可能釀成醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生的隱患。血液透析過程記錄單，未受到充分的重視，記錄單內(nèi)容有患者姓名、性別、年齡、開始透析治療的時間、血壓、血流量、即時病情變化記錄及處置過程、還血時間、責(zé)任者。每項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)認(rèn)真、詳細(xì)、清晰地填寫。對于擔(dān)心HD無家屬陪伴不放心，擔(dān)心未用或用錯藥，擔(dān)心護(hù)士不經(jīng)常巡視查看患者透析狀況、擔(dān)心回血時有氣體進(jìn)入患者體內(nèi)的患者及家屬得到很好的解釋。⑵患者觀察：①全身情況觀察：就患者對HD不滿意的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為與HD過程中缺乏巡視、未能隨時觀察患者的全身情況有關(guān)。因?yàn)榧膊”旧砭褪且粋€動態(tài)變化的過程，如果超濾量過大，患者就會發(fā)生失衡反應(yīng)。超濾量不適當(dāng)，就會影響治療效果。在HD過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，巡視時仔細(xì)觀察患者的神志，了解患者的血壓情況，重視患者的主訴，了解其病情變化，如有異常情況及早發(fā)現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時給予對癥處置。根據(jù)病情每小時測量血壓、脈搏，了解血壓的變化，及早發(fā)現(xiàn)有無高血壓、低血壓及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。護(hù)士可運(yùn)用護(hù)理專業(yè)知識和技術(shù)區(qū)分析考慮，充分滿足患者需要，良好的關(guān)懷和照顧影響患者對護(hù)士的感知，可以緩解患者的緊張和焦慮。②血管通路部位的觀察：根據(jù)患者情況和醫(yī)囑，調(diào)整血流量。注意觀察內(nèi)瘺穿刺針部位有無血腫和外滲血，高齡患者和新使用內(nèi)瘺患者由于血管脆性增加，容易穿破血管，皮下組織松弛且反應(yīng)遲鈍，對痛覺相對不敏感，患者疼痛反應(yīng)差，不易被發(fā)現(xiàn)。⑶透析機(jī)各參數(shù)、透析管路及透析器的觀察：護(hù)士巡視時要注意觀察透析機(jī)界面上各參數(shù)的變化，各參數(shù)變化是否在正常范圍，如機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警，要先清楚是什么報(bào)警，查找相關(guān)原因，及時給予解除。尤其是超濾、跨膜壓（TMP）、靜脈壓的變化。觀察透析器和透析管路內(nèi)血液顏色的變化，有無發(fā)暗、發(fā)黑等凝血現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，以免患者失血過多。⑷環(huán)境要求：保持HD室空氣清新、溫濕度適宜，維持病室安靜、清潔，必要時留陪護(hù)，避免增加患者的感染幾率。

透析結(jié)束時安全隱患細(xì)節(jié)分析：透析結(jié)束時，機(jī)器會發(fā)出報(bào)警，提示透析時間結(jié)束，要及時幫患者回血，免時間過長患者體外循環(huán)血液凝固，造成患者失血。按回血操作要求先分離動脈端管路，觀察并詢問有無頭暈、心慌等不適，注意力要集中，禁止機(jī)器進(jìn)入消毒狀態(tài)回血，以免大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)，造成嚴(yán)重后果。回血后按要求應(yīng)用紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈力繃帶加壓止血，按壓力量以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有波動或震顫，壓迫時間過長可能會使內(nèi)瘺閉塞，時間過短會有出血發(fā)生。要告知患者回血后起床速度不能過快，以免致體位性低血壓，若回血前有低血壓癥狀，回血后要再次評估血壓及患者的病情，血壓正常后才可讓患者離開。

HD是ESRD患者生命得以延續(xù)的重要手段之一。通過透析過程中存在的不滿意的細(xì)節(jié)分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，在嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范、確保患者安全的同時，采用積極的態(tài)度來解決問題，實(shí)施有的放矢的措施，保證透析護(hù)理安全。具體而言，在HD的各個環(huán)節(jié)要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，根據(jù)自己的實(shí)際情況，制訂詳盡的血液透析操作流程，在透析整個過程中仔細(xì)觀察，規(guī)范操作，多加巡視，注重各個細(xì)節(jié)的處理，提高風(fēng)險意識，加強(qiáng)防范措施，有效降低差錯事故的發(fā)生率，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高HD治療的安全性，從而提高HD護(hù)理質(zhì)量。

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表1 患者及家屬對HD過程中擔(dān)心的問題