闌尾炎手術時機分析

摘 要 選擇闌尾炎的手術時機至關重要，是闌尾炎臨床治療非常重要的環節之一，各型闌尾炎在進行手術前重視選擇手術時機，可顯著減少術中困難，降低術后各種并發癥的發生率。

關鍵詞 闌尾炎 手術切除 手術時機

闌尾炎是常見病，其預后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治，患者多可短期內康復，死亡率極低（0.1%～0.2%）；如果延誤診斷和治療可引起嚴重的并發癥，甚至造成死亡。選擇闌尾炎的手術時機至關重要，是闌尾炎臨床治療非常重要的環節之一。現將收治的闌尾炎患者治療情況總結報告如下。

資料與方法

一般資料：1996年3月～2010年3月間收治闌尾炎患者568例，其中急性單純性闌尾炎162例，急性化膿性闌尾炎268例，壞疽穿孔性闌尾炎81例，闌尾周圍膿腫57例，擇期性闌尾炎62例。已行手術治療的506例，男365例，女141例，年齡5～62歲，平均32.3歲。62例經保守治療后全部治愈出院。

手術時機的選擇：62例擇期性闌尾炎均在入院后1～3天之內安排手術切除闌尾，162例急性單純性闌尾炎與268例急性化膿性闌尾炎均在入院后4～6小時以上至24小時之內急診手術切除闌尾，81例壞疽穿孔性闌尾炎均在入院后4～6小時以上至10小時之內急診手術切除闌尾（加腹腔引流28例），57例闌尾周圍膿腫在規范應用抗生素1周后仍有發熱、右下腹體征加重或消退不明顯等體征，在入院后8～14天之內行膿腫引流（3例闌尾切除）手術。

結 果

568例患者全部達臨床治愈出院，手術506例中，急性化膿性闌尾炎切口感染2例，壞疽穿孔性闌尾炎切口感染5例，闌尾膿腫切口感染6例，全組無腹腔內出血及殘余膿腫形成，無術后腸瘺、粘連性腸梗阻及闌尾殘株炎發生，術后并發癥的發生率僅為2.1%。

討 論

闌尾炎是腹部外科常見疾病之一，治療最有效的方法是行闌尾切除術，保守治療仍有3/4的復發率，但也由于其多發性和闌尾切除技術的相對簡單性，使不少的外科醫生與患者對有關闌尾切除術的危險性及較高的并發癥未引起足夠的重視，認為闌尾炎是外科“小手術”，從而導致某些患者在診斷或治療上的不當，使得部分病例失去了最佳手術時機。根據筆者的經驗提出重視決策闌尾炎的手術時機，尤其是對急性闌尾炎入院后充分準備4～6小時后再進行手術是明智的選擇，為了減少并發癥，既要有滿意的麻醉與優秀的手術操作，更要有完善的圍手術期處理，三者缺一不可。從重要性來講，完善的圍手術期處理較單純的手術技巧更為重要，因為圍手術期處理是從手術的整體來考慮，包含患者的體質與精神的準備、手術方案的選擇、特殊情況的處理、術后并發癥的防治等，有了這些才能確保手術的成功。否則，很可能出現“小手術”帶來“大麻煩”的結局。

由于闌尾動脈系回結腸動脈的分支是一種無側支的終末動脈，當血運障礙時易導致闌尾壞死，在炎癥未得到及時控制時也易壞死。治療上闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩定，宜應用抗生素治療或同時聯合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿剌抽膿或置管引流。如膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應切除闌尾，闌尾根部完整者施單純結扎，如闌尾根部壞疽穿孔，可行U字逢合關閉闌尾開口的盲腸壁。術后加強支持治療，合理使用抗生素。已確定是闌尾的切口選取應是經過痛點、大小適當的斜切口，麥氏切口是腹部最結實的經典切口，寧外勿內可減輕腹腔干擾。若出現持續或間歇發熱、右下腹體征加重或消退不明顯、膿腫擴大、無局限趨勢、甚至全身中毒癥狀等，應規范應用抗生素1周左右，在入院8～14天之內行膿腫引流手術，方便時亦應同時切除闌尾。對已形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫者原則是以保守治療為主，急于手術，弊多利少，手術時機應在3個月左右膿腫吸收消退后再擇期手術；急性闌尾炎入院后充分準備4～6小時，是以“時間換空間”為策略的實施整體性原則的基本保障，具體準備包括首先選用足量有效的半日量抗生素快速靜脈輸入，使抗生素濃度在血漿及組織中迅速達到峰值；反復詢問病史、觀察腹痛變化，進一步確定闌尾炎診斷；準確估計病理分型，術中可按照術者所設計的步驟進行操作，不至于顧此失彼；快速補液可糾正大多數患者已存在的水電解質紊亂、促進代謝并稀釋細菌及毒素；關于慢性闌尾炎，無急性發作者較為少見，臨床上多為急性闌尾炎治愈后的擇期切除，我們稱為擇期性闌尾炎。

近年來高科技輔助檢查在闌尾臨床并沒有質的進展，術前診斷仍需仔細詢問病史和系統的物理查體、反復觀察并參考輔助檢查來確定，查體時需注意區分固定的痛點以及與痛區的區別；對診斷尚不確切者仍以探查切口為宜；切開腹膜前開啟吸引器、紗布墊入腹膜內，布巾隔離并將腹膜外翻保護切口，免遭膿液污染；盡量器械操作，避免手套污染，膿液以吸、拭為主。不同的闌尾炎患者，其圍手術期的處理不盡相同，各個患者，都各有自己的具體內容，臨床闌尾的這一特點尤為突出。我們強調重視決策闌尾炎的手術時機，以及一些淺顯的體會，以期更加完善闌尾炎的圍手術期管理、降低術后并發癥、加深外科功底，從患者的整體性出發，應用系統性思維，相得益彰，為患者獲取最大利益。

參考文獻

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