外周血細胞形態學檢查的重要性

摘 要 在檢驗醫學不斷發展的今天，新的技術步入實驗醫學，特別是血細胞分析儀的普及，大大減輕了檢驗人員的工作量，但在實際操作中，外周血細胞形態學的檢測對臨床的意義頗大，檢驗人員應更加重視，以免漏診、誤診。

關鍵詞 外周血細胞 形態學 鏡檢

儀器：邁瑞BC-2600血球分析儀，XSP-2C光學顯微鏡。

傳統意義上所謂“三大（血、尿、糞）常規”檢驗，尤其血常規檢驗，在各級醫院檢驗科的臨床基礎實驗室日常工作量中，占有大部分的份額。而近年來由于對血細胞的超微結構、血細胞免疫學、血細胞遺傳學、分子生物學、骨髓造血微環境、基質細胞、造血干細胞及細胞因子等的研究，推動了血液臨床與實驗室新知識的迅速發展。新的技術步入實驗醫學，特別是血細胞分析儀的自動化，不斷提高了血細胞計數的精確性和準確性，促進了醫學檢驗的發展，基本取代了先前的血常規檢查方法。

然而，在全國普及血細胞分析儀應用的同時，由于對儀器功能的局限性認識不足，忽視了血細胞形態學方面的檢查。據統計，有了自動化血細胞分析儀后，由于各種各樣的原因使得外周血涂片的鏡檢率大幅下降，有的甚至均不進行鏡檢。目前血細胞分析儀技術的確先進，它能提供血細胞數量和血細胞形態的幾十個參數，是今后的發展方向，不過我們應該清醒地認識到，血細胞分析儀至今沒有哪項技術或哪些參數是能夠完全取代顯微鏡檢查結果的。

血液常規檢驗（俗稱血常規）是臨床上用于疾病診斷和治療中最常用的檢驗項目，它的檢驗內容主要包括血細胞數目和血細胞形態學檢查兩個方面，從某種意義上講，血細胞形態學檢查更具實用價值。例如：白細胞檢查可以了解機體被感染的病因和感染程度，血液系統惡性疾病（白血病、淋巴瘤等）的診斷和療效評估，甚至某些遺傳性疾病的診斷：紅細胞檢查對于貧血的鑒別診斷和病因分析：血小板檢查有助于血栓病的診斷：血細胞形態學檢查更是血液寄生蟲病的“金標準”。但因目前，臨床醫師比較重視血常規檢查內容中數量的異常，而檢驗人員這方面的知識也比較匱乏等多種原因，造成檢驗人員過于依賴血細胞自動分析儀，容易導致血液系統等疾病的漏診，甚至誤診，從而延誤了病情，有的還引起了醫療糾紛。一些患者經常往返于各家大小醫院，對有些簡單的疾病被搞得復雜化，有些復雜的疾病又不能明確診斷，而延誤治療時機使疾病進一步惡化，造成了無法挽回的惡果。隨著患者自我保護意識、法律意識的增強，如不改變這一現狀，這類醫療糾紛必將呈明顯增加地趨勢。

例1：患者，女，79歲，臨床記錄有冠心病、心衰史，因發燒、咳嗽就診，查血象。血球儀檢測結果為：WBC 53.2×10^{9>/sup>/L，N 0.777，L 0.72%，HB 87g/L，RBC 2.87×1012/L，PT 309×109>/sup>/L。}

例2：患者，男，50歲，也是因發燒就診，查血象，血球儀檢測結果為：WBC 38.6×10^{9>/sup>/L，N 0.186，L 0.812，HB 122g/L，RBC 3.75×1012/L，PT 66×109>/sup>/L。}

例1與例2都進行了手工計數與涂片染色鏡檢，其中病例1油鏡下可見到幼稚的粒細胞，細胞呈毒性改變，可見中毒顆粒和空泡，占分類的15%，成熟的粒細胞76%，淋巴細胞9%，建議臨床考慮類白血病反應，尋找原發病，作骨髓象檢查以便進一步確診；而例2卻以淋巴細胞為主（細胞中等大小，多呈圓形，部分有不規則形狀），占分類的80%，粒細胞為20%，PT計數減低，詢問病史，病人為慢性乙肝病人，肝硬化，腎盂前性高血壓，建議臨床作尿液分析檢測，其結果為尿蛋白（++），白細胞（+++），酮體（+），亞硝酸鹽（+），隱血（++），建議臨床考慮傳染性單核細胞增多癥，并作進一步檢查確診。

例3：患者，女，30歲，因感覺頭暈、臉色蒼白就診，臨床申請查血象，血球分析儀檢測結果為：WBC 3.3×10^{9>/sup>/L，N 61.8%，L 34.7%，HB 67g/L，PT 72×109>/sup>/L，RBC 1.33×1012/L。涂片鏡檢可見視野中白細胞數減少，其中中性粒細胞減少，而淋巴細胞比例相對增加，紅細胞形態基本正常，建議臨床考慮再生障礙性貧血的可能，作骨髓象檢查以便確診。}

以上所見，檢驗人員應認識到對外周血細胞形態學檢查的重要性，在加強與臨床溝通的基礎上，不過于依賴血細胞自動分析儀，應認識到實際上很多血細胞形態學方面的變化儀器是無法作出正確地判斷。因血細胞形態易受人為因素的影響，如涂片制備、染色、觀察部位等（如果標本為靜脈血，抗凝劑將影響血小板的分布），即使是正常的血細胞也會有較大的變化，何況異常的血細胞更是種類多，且變化更大。例如典型的原始細胞如果在血膜厚、染色深的情況下，非常容易誤認為是小淋巴細胞。所以一定要在強調操作規范的前提下，掌握各種血細胞形態的變化及特點，才能真正認識各種細胞，只有在不斷地重復“理論學習-臨床實踐-考核”，不斷加強業務水平，這樣檢驗步驟及結果報告才會更規范、內容更豐富、結果也更可信。

參考文獻

1 叢玉隆.血液分析儀應用中的幾個問題.中華醫學檢驗雜志，1994，17（6）:325.

2 中華人民共和國衛生部.中華人民共和國衛生行業標準:白細胞分類計數參考方法.北京:人民衛生出版社，2005.

3 中華醫學會檢驗分會全國血液學復檢專家小組.全國血液學復檢專家工作會議紀要暨血細胞自動計數復檢標準釋義［J］.中華檢驗醫學雜志，2007，30（4）:380-382.

4 叢玉隆，王昌富，樂家新.血細胞自動分析儀后血涂片復審標準制定的原則與步驟［J］.中華檢驗醫學雜志，2008，31（7）:729-732.

5 王霄霞，夏雯麗，楊蓉蓉，等.白血病初診患者血常規綜合指標的分析［J］.臨床檢驗雜志，2007，25（5）:397-398.

6 叢玉隆，孫芾，陳寶梁.當代血液分析技術與臨床［M］.北京:人民衛生出版社，1997.

7 王霄霞，陳曉東，陸永綏，等.外周血細胞形態學課程的建設［J］.中國高等醫學教育，2007，125（5）:64-65.