剖宮產后瘢痕妊娠20例診療分析

摘 要 目的：探討剖宮產后瘢痕妊娠的診斷、治療情況。方法：分別根據患者癥狀、體征及輔助檢查情況，采取MTX化療、全子宮切除術、子宮切口瘢痕妊娠病灶局部切除聯合化療治療。術后注意觀察并發癥及定期隨訪。結果：MTX化療組，治愈率85.7%，少數患者有胃腸道癥狀及脫發現象；全子宮切除術組，治愈率100%，患者病情恢復良好；子宮切口瘢痕妊娠病灶局部切除聯合化療治療組，月經周期恢復正常，一般情況良好。結論：剖宮產后瘢痕妊娠的診斷需結合患者癥狀體征及實驗室輔助檢查確定，需根據患者病情，選擇合適的治療手段。

關鍵詞 剖宮產 瘢痕妊娠 診斷 治療

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）指的是妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，為剖宮產的遠期并發癥之一，是異位妊娠最罕見的一種^［1］。近年來，剖宮產瘢痕妊娠發病率隨剖宮產率及剖宮產診斷率的增加而逐年增加。多數學者認為其可能的發病機制在于子宮內膜與肌層之間存在一個可供組織入侵的微管通道^［2］。CSP易漏診、誤診而出現大出血、子宮破裂、子宮切除等嚴重后果。早診斷、早治療對于疾病預后有積極意義。我院2005年4月～2009年9月收治CSP患者20例，現將診療經過報告如下。

資料與方法

一般資料：選取確診為剖宮產瘢痕妊娠患者20例，年齡20～43歲，平均32.4±6.5歲。患者均有孕史，孕次2～4次，產次1～2次，平均1.2±1.1次。剖宮產1次者17例，2次者3例。前次剖宮產距此次瘢痕妊娠時間0.4～20年，平均5.3±4.5年。17例有停經史，停經35～110天，平均42.3±18.4天。

癥狀和體征：20例患者均有陰道出血，大出血患者8例，不規則陰道出血9例，陰道少量出血3例。患者均有子宮下段剖宮產史，8例大出血患者在外院行人工流產術或清宮術前行超聲檢查，誤診為“宮內妊娠”，術中或術后大出血。尿及血妊娠試驗（+），早期妊娠見宮腔內無孕囊，子宮峽部前壁有塊狀物。

輔助檢查：12例彩色多普勒超聲檢查提示子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合性包塊，其周邊可見豐富血流信號，下段肌層變薄或邊界不清；8例大出血患者提示子宮下段瘢痕處雜亂回聲團，周邊可見豐富血流信號。陰道彩色多普勒超聲提示胚胎種植于子宮峽部瘢痕處，胚囊與膀胱之間肌層變薄，約2～5mm。48小時血β-HCG滴度上升<50%。

治療方法：MTX化療組，參考陳玉清^［3］等的方法進行。共7例采用MTX 50mg/m²單次肌肉注射，MTX化療后于第4、7天復查血β-HCG，1周后血β-HCG下降＜15%者重復相同劑量治療1～3個療程。全子宮切除術組，共5例，經腹全子宮切除，3例患者均已生育，要求行子宮切除，2例因刮宮中大出血行子宮切除。行開腹手術，依次剪斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折至對側，游離子宮體、子宮頸，切除子宮并縫合陰道斷端及盆腔腹膜。子宮切口瘢痕妊娠病灶局部切除聯合化療組，共8例，MTX用法如前述。術后定期隨訪。

結 果

單純MTX化療組，7例患者中6例患者治療后痊愈。1例化療效果不良，且治療過程中出現失血性休克，轉行全子宮切除術，治愈率為85.7%。2例治療過程中出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，1例出現脫發現象，副作用發生率42.8%。患者血β-HCG恢復時間95.3±10.4天，隨訪6個月，未見復發者。全子宮切除術組，2例因大出血急轉全子宮切除術者，傷口愈合良好，未見明顯并發癥出現。3例已生育患者行全子宮切除術后，一般情況尚可，病情穩定。治愈率為100%。隨訪6個月，患者恢復情況良好。子宮切口瘢痕妊娠病灶局部切除聯合化療組，8例術中出血30～100ml，術后30.2天HCG恢復至正常水平。隨訪6個月，月經周期恢復正常，一般情況良好。

討 論

剖宮產瘢痕妊娠診斷體會：患者入院時應仔細詢問是否有剖宮產史、停經史，CSP患者多伴陰道出血，尿HCG（+），早期行多普勒超聲可顯著提高檢出率。需注意CSP超聲特征：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處；②宮腔空虛，無妊娠物與宮腔連接；③宮頸形態多表現正常，內外口緊閉，無妊娠組織連接；④妊娠物與膀胱間子宮肌層變薄，邊界不清。

剖宮產瘢痕妊娠治療體會：根據患者病情、生育情況等分別選擇不同的治療方法。年輕患者盡可能保守治療以保留生育能力，在出現大出血危及患者生命時，可考慮行子宮切除術。保守治療以藥物治療為主，適用于孕齡不足8周，生命體征平穩，無急性腹痛及子宮破裂先兆者^［4］。可避免進一步損傷子宮，最大限度地保留子宮。清宮術因其易造成患者大出血，需慎用。子宮切口瘢痕妊娠病灶局部切除術，對患者創傷小，術后恢復快，患者再孕率較高。單純化療，病情易反復，且用藥期間可能出現化療副反應，恢復時間長，治療效果不理想。本研究結合患者診斷、病情及生育情況，選擇3種不同的治療方案，均取得較好療效。

參考文獻

1 Flystra DL，Pound -Chang T，Miller MG，et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a review［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）:537-543.

2 Einenkel J，Stumpp P，Kosling S，et al.A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy.Arch Gynecol Obstet，2005，271:178-181.

3 陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析［J］.實用醫學雜志，2010，26（18）:3383-3385.

4 顧艷.剖宮產瘢痕妊娠臨床診療進展［J］.中國計劃生育學雜志，2008，10:638-640.