腹腔鏡及后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病56例臨床分析

摘 要 目的：探討腹腔鏡腎上腺腫物切除的手術入路。方法：回顧性分析經腹腔途徑26例與經后腹腔途徑30例腹腔鏡下腎上腺腫物切除。結果：56例全部手術成功，手術時間50～120分鐘，平均75分鐘；術中出血30～150ml，平均70ml；術后住院7～12天。術中術后無并發癥。結論：左側后腹腔鏡、右側腹腔鏡腎上腺腫物切除手術時間短，術中出血少，無腹腔臟器并發癥，術后恢復快。

關鍵詞 腹腔鏡 后腹腔鏡 腎上腺 手術

自Gagner等（1992）報道首先應用腹腔鏡手術切除腎上腺腫瘤^［1］，腹腔鏡腎上腺切除術在國內外得到了廣泛的開展和運用，具有手術時間短、創傷小、術中出血少、術后恢復快等優勢，成為腎上腺腫瘤切除的金標準。但泌尿系統的重大器官多位于后腹膜腔，而后腹膜腔不像腹腔擁有天然的操作空間，如何在腹膜后建立一個便于操作的間隙一直是同行們探討的話題^［2］。2005年至今應用腹腔鏡及后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病56例，療效滿意，報告如下。

資料與方法

本組56例，男36例，女20例；年齡21～71歲，平均46.7歲。其中腎上腺皮質腺瘤32例，腎上腺皮質結節狀增生2例，嗜鉻細胞瘤17例，腎上腺節細胞神經瘤1例，腎上腺囊腫4例。腫瘤直徑0.8～6.0cm。經腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺腫物切除29例，男22例，女7例；年齡21～61歲，平均46歲。經后腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺腫物切除27例，男14例，女13例；年齡24～71歲，平均46.8歲。

術前均應用鈣離子拮抗劑或（和）血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓。原發性醛固酮增多癥患者需同時應用氨體舒通及口服鉀鹽糾正低血鉀，圍手術期靜脈應用氫化可的松。嗜鉻細胞瘤患者應用鈣離子拮抗劑、α₂受體拮抗劑及β₂受體拮抗劑控制血壓、心率1～2周，術前2周用晶體擴容，術前8天用膠體溶液擴充血容量。全部患者術前2天給低纖維飲食，術前晚清潔灌腸。術前1小時靜脈給予廣譜抗生素預防術后感染。

手術方法：氣管插管全身麻醉，經腹腔途徑者，手術側腰部墊高15°～30°。經后腹腔途徑者，取患側在上側臥位，腰部墊高。①經腹途徑：臍輪上緣或下緣1cm縱切口，氣腹針常規造氣腹，設定腹內壓12～14mmHg，拔出氣腹針，插入套管，引入窺鏡，探查腹內情況，再在直視下，于劍突下、肋緣下腋中線分別置于5mm各1枚，鎖骨中線上臍水平線下二橫指處置于10mm作腹腔鏡套管，臍上套管作操作孔。右側切開肝結腸韌帶和腎周筋膜，直至下腔靜脈前方，根據情況，十二指腸亦可稍加游離，顯露腎上極和腎上腺，從腎上極和主動脈旁游離出腎上腺。找到腫物并切除。將腫物裝袋后經劍突下或臍上切口取出。②經后腹腔途徑：首先在十二肋緣下與腋后分離線交界處下1～2cm切開皮膚2cm，用食指和彎鉗鈍性各層肌肉至腰背筋膜，用中彎鉗分開腰背筋膜，用食指緊貼腰大肌將腹膜向前推開，擴開小腔隙，插入自制水囊擴張器，囊內注水300～500ml，擴張5分鐘后，放出水取出水囊，置入腹腔鏡并充氣維持氣壓在12～15mmHg，在腋中線與髂嵴交界處上2cm作第2孔，在腋前線與第十肋交界處下方2cm作第3孔，第2、3孔通過腹腔鏡可觀察到穿刺針的位置，注意勿損傷腹膜。用分離鉗沿腰大肌向上分離，直至膈肌腳，然后找到腎上極，自膈肌腳向腎上極方向分離，打開腎周脂肪囊，分離到腎的內后方，完整剝離腫瘤或切除增生結節。腫物切除后，將標本裝袋自第1孔或擴大第1孔后取出。

結 果

56例手術均取得成功，術后經病理證實均與術前診斷相符。手術時間50～120分鐘，平均75分鐘；術中出血量30～150ml，平均70ml；術后住院7～12天，術中術后無1例并發癥。術中出血少均未輸血。除6例有輕度皮下氣腫外，無嚴重并發癥患者。患者出院時電解質正常，血壓正常或較術前明顯下降。

討 論

腎上腺位于雙腎的上級，與第8胸椎齊平，外表呈橙黃色。左腎上腺呈半月形，由腎上腺呈三角錐體形，成人每個腎上腺長度4～5cm，寬2～3cm，厚0.3～0.6cm。每個重量4～5g。腎上腺有皮質層和髓質層組成，皮質層約占腎上腺總重量80%～90%。

由于腎上腺位置較深，傳統的開放手術對其暴露較差，因而處理腎上腺血管時比較困難，而且手術創傷大，容易損傷胸膜，是一種比較困難的手術。由于腹腔鏡器械的發展和操作水平的提高，多年來該項技術已取得很大進展。臨床已認為腹腔鏡腎上腺切除術是腎上腺手術治療的“金標準”。腹腔鏡腎上腺手術經腹腔徑路施行，雖然空間大，操作方便，解剖標志明顯，尋找腎上腺較困難，并且有腸管干擾大、腹腔并發癥多等缺點。經腹膜后徑路施行腹腔鏡手術，從后腹腔鏡入路，行腎上腺腫物切除術，無術中意外損傷，不存在術后腸粘連腸梗阻問題，沒有腸管的干擾，術野清晰，腹膜還可起到自然牽拉的作用；術中、術后的出血、滲液不直接刺激腸管，降低術后并發癥，有利于術后患者的盡早恢復。在本組中，采取的是左側經后腹腔鏡、右側經腹腔鏡行腎上腺腫物切除手術。那彥群等認為經腹膜后途徑二氧化碳吸收量較少，動脈血氧分壓、二氧化碳分壓改變較腹腔途徑小，更適合伴有呼吸循環系統疾病患者。但是左側腎上腺和右側腎上腺解剖位置及與周圍臟器的解剖關系不同，在手術操作中如何做到暴露良好，易于操作，減少損傷，縮短手術時間，手術入路的選擇應根據患者具體情況決定，但也不排除術者的個人習慣。

參考文獻

1 Gagner M，Lacroix A，Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing，s syndrome and pheochromocytoma［J］.New Engl J of Med，1992，327（14）:1033.

2 張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較.中華泌尿科雜志，2002，23:332-334.