胰腺損傷及其并發(fā)癥的診治

摘 要 目的：探討胰腺損傷的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，以及胰腺損傷術(shù)后并發(fā)胰瘺、胰腺膿腫的處理經(jīng)過。方法：回顧性總結(jié)2005～2010年68例胰腺損傷及并發(fā)癥的臨床資料。結(jié)果：全組治療死亡1例。結(jié)論：胰腺損傷及其并發(fā)癥的手術(shù)治療是較安全有效的。

關(guān)鍵詞 胰腺損傷 并發(fā)癥 手術(shù)

胰腺固定于后腹腔，背靠脊柱，前有腹壁，胃和橫結(jié)腸受傷的機(jī)會(huì)不多，因而胰腺損傷的機(jī)會(huì)比較少見，文獻(xiàn)報(bào)道只占腹部外傷的10%～20%^［1］，胰腺損傷手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一般20%～40%^［2］。

2005～2010年收治胰腺損傷患者68例，救治過程中并發(fā)胰瘺、胰腺膿腫等并發(fā)癥，現(xiàn)將救治經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組68例患者，男40例，女28例，年齡14～75歲，其余均19～56歲。閉合傷（鈍性傷）50例，開放傷（穿入傷）18例。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)與處理：①損傷部位：胰體部38例，胰頸體部橫斷2例，胰頭部16例，胰尾部2例，全胰廣泛挫裂10例，胰腺損傷類型，手術(shù)方式和治療結(jié)果，見表1。

討 論

胰腺傷由于其合并傷多，位置隱蔽，發(fā)生率不高，術(shù)前、術(shù)中都易漏診。

胰腺損傷的嚴(yán)重性主要取決于：①合并傷：如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、肝脾同時(shí)損傷，救治率極低，多死于事故現(xiàn)場(chǎng)或急診室，本組1例胰腺重?fù)p傷，來到急診室已無血壓，迅速開腹探查，術(shù)中未及處理，心臟停博，該病例死因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈損傷大出血。②主胰管有無斷裂：主胰管或其分支小管破裂或斷裂后胰液外溢，可引起腹膜炎、胰性腹水、胰瘺或胰腺假性胰腫。

胰腺損傷的治療：⑴探查：對(duì)上腹部或下胸部的鈍挫傷或穿入傷，都應(yīng)想到胰腺損傷，術(shù)中都應(yīng)常規(guī)作胰腺探查，將橫結(jié)腸系膜向上翻轉(zhuǎn)，即可見到胰腺下級(jí)有無瘀血，如有瘀血，即應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)一步仔細(xì)檢查胰腺頭、體及尾部，如有包膜下瘀斑、血腫，應(yīng)切開胰包膜探查，本組有1例胰頭部血腫而未切開血腫，術(shù)后并發(fā)胰腺假性囊腫，囊腫破裂又形成胰性腹水，引流后又并發(fā)胰腺膿腫與胰瘺，經(jīng)過引流痊愈。對(duì)右上腹腹膜后血腫，位于十二指腸后者應(yīng)作Kocher切口，顯露出十二指腸后壁及胰頭后部，往往可發(fā)現(xiàn)胰十二指腸聯(lián)合損傷。⑵手術(shù)方式：根據(jù)術(shù)中所見損傷類型臨時(shí)決定。①胰腺挫裂傷：主要是出血，因而在處理胰腺挫裂傷時(shí)，應(yīng)清除失去生機(jī)的胰腺組織，在結(jié)扎、縫合止血后，小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置乳膠管引流或雙套管引流，一旦有胰瘺形成，胰液可順利流入引流瓶中，并可準(zhǔn)確地記錄每日引出的胰液量，如不放引流物，胰液將會(huì)流入腹腔內(nèi)。②胰腺挫傷及血腫：對(duì)于挫傷及血腫，都應(yīng)予以引流，包膜下血腫一定要切開，否則會(huì)發(fā)生胰腺假性囊腫、胰腺膿腫和胰瘺。血腫清除后止住出血，小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置乳膠管進(jìn)行引流。③胰腺橫斷傷：多見于上腹部鈍挫傷，致傷物將胰腺擠壓在脊柱椎體上，主胰管與胰腺實(shí)質(zhì)橫斷，本組36例，15例胰體部橫斷傷作遠(yuǎn)端切除加脾切除術(shù)，近端Ⅰ期縫合，均治愈。21例將兩斷端對(duì)端吻合，因斷端回縮，勉強(qiáng)吻合后局部感染形成膿腫，在引流管內(nèi)流出膿液，后又形成胰瘺，經(jīng)2個(gè)月余的每天沖洗，漏出的胰液由400ml以上逐漸減少，最后自愈。

胰腺損傷的術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺是胰腺損傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在20%左右^［3］。①胰瘺：本組15例，其中5例為胰頭損傷行血腫引流術(shù)后，10例胰體部橫斷傷行對(duì)端吻合術(shù)后。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺傷后的胰瘺發(fā)病率相差較大，我們觀察到胰瘺多在術(shù)后進(jìn)行引流手術(shù)后發(fā)生，見到引流管內(nèi)有無色或淡黃色清亮的液體流出。在進(jìn)食時(shí)成點(diǎn)滴狀流入引流瓶中，胰液作淀粉酶檢查常在1000U以上，其引流量隨損傷部位不同而異，如軀干部者約40ml/日，頭部者在1000ml/日左右。其治療方法以持續(xù)性引流為主，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間才痊愈，在傷后40～400天，引流量逐日減少而痊愈，均未留任何后遺癥。②胰腺膿腫，一般認(rèn)為胰腺膿腫在胰腺傷后并不多見，本組有13例，均經(jīng)引流后痊愈。國(guó)外報(bào)道胰腺膿腫的病死率2%～13%，敗血癥是胰腺膿腫常見的致死原因，患者體溫持續(xù)升高，腹痛，白細(xì)胞增多，或引流管中有膿液。即使放有引流管也可有膿腫形成，13例均置有小網(wǎng)膜囊引流或腹腔引流，仍發(fā)生膿腫，這可能為引流管被膿塊或壞死組織等堵塞或引流部位不當(dāng)，引流管未能與壞死灶或感染部位相通，以致引流不充分。CT和B超檢查，竇道造影均有助于診斷。

胰腺膿腫的治療原則為充分引流，可用沖洗、灌洗引流或再次手術(shù)清除壞死組織后引流。如胰腺廣泛壞死，應(yīng)作開放引流。本組有1例在清除胰體尾部壞死組織后，置3根雙套道于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，并在術(shù)后持續(xù)灌洗引流，痊愈。

參考文獻(xiàn)

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2 陳繼紅，王平安.閉合性胰腺損傷27例外科治療［J］.中國(guó)外科誤診雜志，2006，6（4）:331-332.

3 呂昕亮，朱紅芳.朱錦德胰腺外傷26例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（3）:238-239.

表1 胰腺損傷類型手術(shù)方式及治療結(jié)果