左卡尼汀靜脈注射對(duì)維持性血液透析病人的臨床觀察

本文對(duì)20例維持性血液透析病人給予左卡尼汀靜脈注射治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年12月～2010年8月在我院維持性血液透析的尿毒癥患者40例，分為兩組。治療組20例，其中男14例，女6例；年齡40～74歲；原發(fā)病為糖尿病腎病5例，慢性腎小球腎炎4例，高血壓腎病3例，藥物性腎病3例，缺血性腎臟病2例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例。對(duì)照組20例，其中男11例，女9例；年齡38～72歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病3例，藥物性腎病3例，缺血性腎病2例，病因不明3例。兩組患者透析時(shí)間3～7年，每周透析2次，4小時(shí)/次。兩組患者均病情穩(wěn)定，無(wú)心力衰竭、慢性胃腸炎、肺部感染等疾病，在年齡、性別、透析時(shí)間、透析劑量及使用促紅細(xì)胞生成素等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療方法：兩組病人均常規(guī)血液透析及使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑治療，治療組于透析結(jié)束后另外給左卡尼?。ㄉ虾Ｐ孪蠕h藥業(yè)有限公司）靜脈注射，每次1.0g，每周2次，療程共3個(gè)月。使用Fresenius-4008B型血液透析機(jī)，醋酸膜血液透析器，面積1.2m²以上，透析液流量500ml/分鐘，血流量200～250ml/分鐘。促紅細(xì)胞生成素3000U 2次/周皮下注射。

觀查項(xiàng)目及檢測(cè)指標(biāo)：一般狀況和臨床表現(xiàn)：用藥前及用藥后3個(gè)月時(shí)測(cè)量患者干體重、血壓，觀察體力、精神狀況、食欲、透析耐受性、低血壓發(fā)生率、透析后虛弱無(wú)力、心律失常等。

血液生化檢測(cè)：用藥前及用藥后3個(gè)月分別于透析前采血檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、總蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、血肌酐和尿酸等參數(shù)。觀察治療組中有無(wú)胃腸道反應(yīng)、心悸、皮膚損害等不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組20例患者在左卡尼汀治療后3個(gè)月，精神差、食欲差及疲乏無(wú)力的表現(xiàn)由20例降為5例，透析相關(guān)性低血壓從11例降到3例，透析中肌肉痙攣6例降為1例，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），透析后虛弱無(wú)力由7例降到4例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；對(duì)照組上述指標(biāo)無(wú)顯著性改變（P＜0.05）。左卡尼汀治療組血紅蛋白、總蛋白和白蛋白均明顯升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)變化無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組僅血總蛋白較治療前有顯著性升高，見(jiàn)表1。

討 論

左卡尼汀是長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行β-氧化所必需的一種物質(zhì)。是食物的組成成份，廣泛存在于自然界中。正常人體內(nèi)左卡尼汀的來(lái)源主要從食物中攝取，肝臟和腎臟合成。左卡尼汀95%存在于心肌和骨骼肌，0.5%存在于血液，它在氧化代謝和線(xiàn)粒體的能量產(chǎn)生及轉(zhuǎn)運(yùn)中起著重要的作用。左卡尼汀是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類(lèi)代謝。它既能將長(zhǎng)鏈脂肪酸帶進(jìn)線(xiàn)粒體基質(zhì)，并促進(jìn)其氧化分解，為細(xì)胞提供能量，又能將線(xiàn)粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵觥Ｗ罂嵬〉难a(bǔ)充可緩解其因體內(nèi)缺乏引起的脂肪代謝紊亂、骨骼肌和心肌等組織的功能障礙。

慢性腎功能不全患者由于體內(nèi)毒素的蓄積，代謝性酸中毒等因素可引起食欲差、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，使其對(duì)左卡尼汀的攝入減少，同時(shí)由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能減退，導(dǎo)致腎臟對(duì)左卡尼汀的內(nèi)源性合成大量減少。在血液透析過(guò)程中，由于左卡尼汀的分子量小，高度水溶性，不與血漿蛋白結(jié)合，容易在透析過(guò)程中象血肌酐一樣被清除。因此，長(zhǎng)期血液透析患者存在左卡尼汀的缺乏，其水平較正常者顯著降低，透析后水平較透析前更為低下，透析前后基礎(chǔ)血濃度約是正常者的1/3～1/2，透析時(shí)間越長(zhǎng)，血中左卡尼汀水平越低^［1］。由于骨骼肌和心肌的能量主要經(jīng)脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP提供，當(dāng)左卡尼汀乏時(shí)，導(dǎo)致能量代謝障礙，因此出現(xiàn)相關(guān)癥狀如虛弱、乏力、肌肉痙攣、透析相關(guān)性低血壓、心絞痛、心率失常、心衰等。本資料觀察的尿毒癥患者血液透析時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3～7年，存在著左卡尼汀的不足或缺乏，出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。補(bǔ)充左卡尼汀能使細(xì)胞能量代謝得以改善，細(xì)胞功能增強(qiáng)，尤其是肌肉細(xì)胞的功能增強(qiáng)。給藥治療3個(gè)月后，患者的體力和精神狀態(tài)明顯改善，食欲好轉(zhuǎn)，血液透析耐受性明顯增強(qiáng)。由于左卡尼汀改變了紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)代謝，降低紅細(xì)胞膜滲透脆性，增加紅細(xì)胞的壽命，減少促紅細(xì)胞生成素抵抗現(xiàn)象，提高促紅細(xì)胞生成素敏感性，對(duì)血液透析患者的貧血有改善作用^［2］，左卡尼汀合用促紅細(xì)胞生成素可明顯減少促紅細(xì)胞生成素用量。

目前研究顯示，左卡尼汀靜脈制劑與口服制劑療效無(wú)明顯差異。未觀察到明顯不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)有下列情況的透析患者應(yīng)給予左卡尼汀常規(guī)或輔助治療：①?lài)?yán)重的持續(xù)肌痙攣和（或）透析中低血壓；②嚴(yán)重的骨骼肌無(wú)力影響生活質(zhì)量；③難以糾正的心力衰竭；④難以糾正的貧血，需大劑量EPO治療。

參考文獻(xiàn)

1 劉惠蘭，張曉潔.血液透析患者靜脈應(yīng)用左旋肉堿（可益能）的藥代動(dòng)力學(xué)研究.中國(guó)血液凈化，2003，6:298-301.

2 徐蜀遠(yuǎn)，張香.肉堿的臨床應(yīng)用.中國(guó)藥業(yè)，2002，11:77-78.

表1 兩組治療前后各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的的變化（X±S）

注：兩組治療前與治療后比較，^*P＜0.05。