嚴重胸外傷82例診治體會

摘 要 目的：總結嚴重胸外傷的臨床診斷及治療。方法：回顧性分析82例嚴重胸外傷的致傷原因、損傷類型、臨床診斷及治療方法。結果：全組行胸腔閉式引流術65例，開胸手術17例。治愈78例，死亡4例，死亡原因為創傷失血性休克及MODS。結論：嚴重胸外傷患者病情重，死亡率高，急救處理的及時與正確早期診斷、早期抗休克治療和預防MODS的發生是成功的關鍵。

關鍵詞 嚴重胸外傷 早期診斷 治療

2005～2010年收治嚴重胸外傷病人82例，現分析如下。

資料與方法

本組82例，男61例，女21例，年齡18～67歲，平均44.5歲；致傷原因：交通事故48例，擠壓傷21例，墜落傷8例，其他5例。受傷情況：肋骨骨折82例，其中雙側肋骨骨折35例，單側肋骨骨折47例，形成連枷胸34例，胸骨骨折2例，創傷性窒息6例，肺挫傷82例，心臟損傷1例，血氣胸82例，其中雙側血氣胸56例，縱隔氣腫4例，胸腰椎骨折3例，顱腦損傷12例。

早期診斷：簡捷、迅速的全身檢查。及時作出初步診斷是搶救成功的前提，避免因輔助檢查而進行長時間的搬運影響搶救，創傷性休克診斷可通過對血壓和脈搏的監測得到。血氣胸的初步診斷可通過體檢和胸穿作出病情好轉后可通過X線、B超等進一步明確診斷。嚴重胸外傷的診斷標準：足以威脅患者生命；多根多處肋骨骨折導致連枷胸，嚴重肺挫傷。中等量以上血氣胸：氣管、主支氣管斷裂傷；心臟大血管損傷。

救治方法：①徹底清除呼吸道血凝塊、分泌物、異物等，必要時行氣管插管或氣管切開術。解除呼吸道梗阻，維持呼吸道通暢，本組有8例行氣管切開術，6例行氣管插管；②建立多條靜脈通道，擴容治療，給氧，胸壁固定及鎮痛，胸腔引流術，本組有78例行胸腔引流術；③開胸手術，本組有16例行開胸手術；④處置合并傷，本組5例肝臟破裂，其中4例手術修補，1例保守治療，4例脾破裂，5例剖腹手術。顱腦損傷12例中有8例行開顱手術，6例保守治療。

結 果

本組治愈78例，死亡4例（失血性休克1例，心臟破裂1例，合并顱腦損傷2例）。

討 論

嚴重胸外傷由于傷情重，對呼吸循環影響大，死亡率日高，故早期診斷尤其重要，對穿透性胸外傷，致傷因素單一，診斷相對容易，但傷道出血較多，早期即可出現血氣胸及失血性休克，故應根據受傷部位、致傷物的特點，沿傷道仔細檢查，注意可能傷及的組織和器官。凡受傷部位位于前胸部、背部、上腹部等心臟投影區內者，傷后早期即發生休克或患者急性失血性休克表現與出血量不成比例，結合臨床表現如胸悶、氣短、面色蒼白、血壓下降或出現急性心臟壓塞征時，應高度警惕心臟穿透傷的可能，鈍性閉合性胸外傷由于受傷機制較復雜，常合并顱腦、腹腔等部位的嚴重多發傷，診斷較困難，容易誤、漏診。對鈍性閉合性胸外傷早期診斷應注意以下幾方面：詳細詢問致傷原因、受傷機制等，嚴密觀察生命體征，快速細致的查體，對下胸部的肋骨骨折要警惕肝、脾破裂的可能，選擇快速簡單的檢查手段，盡早明確危及生命的創傷，床邊B超檢查對胸部、腹部創傷的定位、定性有重要的價值，能確保對患者搶救快速及時，對提高創傷救治水平有重要的作用積極搶救危重患者，力求在短期內糾正呼吸、循環紊亂，保持呼吸道通暢，抗休克同時注意補液量、速度，以膠質液為主，嚴格控制晶體液的補充，葡萄糖盡量少給或者不給，避免出現肺水腫及呼吸衰竭。嚴重胸外傷常造成廣泛的肺挫傷，使肺毛細血管受損，血管通透性增高，從而產生肺泡和肺間質水腫。主要臨床特征是進行性加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，常造成序貫性多器官功能障礙綜合征，是造成患者死亡的主要原因之一。一旦發生，除積極治療原發傷外，早期行呼吸機支持治療是最有效的治療手段。常采用經鼻腔氣管插管，應用呼氣末正壓通氣，恢復功能殘氣量，保持肺泡內氧分壓的穩定，有利于氣體交換；使肺的順應性增加，并使胸內壓力下降，有利于靜脈回流，改善通氣，病情好轉后及時撤除，降低呼吸機相關性肺炎的發生率，還應早期給予糖皮質激素治療，其作用是穩定細胞膜，減少炎癥介質的釋放，降低毛細血管的通透性。對于開放性胸外傷先閉合創口，張力性氣胸先行抽氣減壓并放置胸腔閉式引流以解除胸內高壓狀對呼吸循環的影響。肋骨骨折：對于單純性肋骨骨折處理較為簡單，對于多根多處肋骨骨折伴反常呼吸患者，采用胸帶加壓固定或肋骨巾鉗滑動及手術肋骨骨折復位，盡快糾正反常呼吸和縱隔擺動，以免出現呼吸衰竭。胸腹聯合傷主要發生在下胸部的穿透傷，探察腹腔時要仔細，防止遺漏臟器損傷，否則將造成嚴重后果，對復合外傷病情復雜而危急，應盡快明確診斷，分清主次，組織有關專科人員，密切合作，正確處理。重癥胸部創傷合并休克的發生率較高，當胸外傷并發休克時，應在迅速補充血容量的同時，查明休克原因，作相應處理。對血氣胸患者，主張迅速安放胸腔閉式引流，引出胸腔內積血、積氣，使患者呼吸功能得到改善，也便于觀察是否有進行性血氣胸發生。急性呼吸功能衰竭主要臨床特征是進行性加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，常造成序貫性多器官功能障礙綜合征，是造成患者死亡的主要原因之一。一旦發生，除積極治療原發傷外，早期行呼吸機支持治療是最有效的治療手段。

參考文獻

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