橈骨小頭半脫位的解剖學研究

關于橈骨小頭半脫位的解剖學研究，歷來存在不同的觀點。近年來，多數研究者認為半脫位的原因為環狀韌帶嵌頓于肱橈關節，從而造成患者的肘關節活動障礙，產生一系列臨床表現。通過對小兒肘關節進行解剖學研究，對橈骨小頭半脫位的病理機制進行探討。

資料與方法

選用經福爾馬林常規固定的關節結構完整的1～3歲的童尸12具共24例肘關節標本，通過解剖將上臂和前臂皮膚、肌肉全部去除，將前臂骨間膜、關節囊、及周圍韌帶保留完整。從中線處打開關節囊，觀察環狀韌帶的形態特征，然后將環狀韌帶起止點游離，用游標卡尺測量環狀韌帶上緣弧長和下緣弧長，同時對橈骨頭、頸的矢狀徑和橫徑進行測量，還觀察了頭頸的移行方式等。

統計學處理：數據以均數士標準差（X±S）表示，采用單因素方差分析，SPSS10.0軟件包進行處理。

結 果

環狀韌帶的形態及上下緣弧長：經測量發現環狀韌帶上、下緣的弧長在數值上比較接近，比值1.00，無統計學差異。上下緣增厚，尤為上緣增厚明顯。上緣楔入橈骨頭與肱骨小頭之間，觀察到上下緣之間略向外膨出，容納橈骨頭。故環狀韌帶的形態呈腰鼓狀（兩端小、中間大），并不像教科書所描述的“杯狀”或“漏斗狀”。上下緣弧長的測量值，見表1。

橈骨頭、頸的移行方式及測量：通過尸解觀察到除環狀關節面外，橈骨頭和頸之間無明顯分界標志，在橈骨頭上端的后外側面，頭和頸之間的交界處呈斜坡狀，可見幼兒橈骨頭和頸之間的移行方式和成人不完全一樣。從測量值可以看出，幼兒的橈骨頭矢狀徑和橫徑均大于橈骨頸的相應徑線（P＜0.001），橈骨頭的矢狀徑大于橫徑，橈骨頸的矢狀徑同樣大于橫徑，故幼兒的橈骨小頭呈橢圓形，并非圓形。橈骨頭、頸的測量值及比值，見表2。

表2 橈骨頭、頸的測量值（X±S）及比值

討 論

環狀韌帶是環繞在橈骨頭環狀關節面周圍的橫行纖維，其前、后端分別附著于尺骨橈切跡的前后緣，從而圍成完整的環形纖維環。從測量結果可以看出環狀韌帶的上下緣弧長接近，其比值近似為1.0，形態呈腰鼓狀，這樣可以保持橈骨頭位置一定的活動性和穩定性。環狀韌帶的外側部較狹窄，橈側副韌帶附著其上方，限制它向下移動。在解剖小兒肘關節中進行牽拉實驗，結果發現在施加一定牽引力的情況下，環狀韌帶的前外側中間部分可以發生撕裂，而造成環狀韌帶上移，未見橈骨小頭從環狀韌帶中滑出。

從橈骨頭、頸的測量結果可以看出：幼兒的橈骨頭雖然大于橈骨頸，但與成人比較，其頭頸比明顯小于成人，因為成人頭頸比55%左右，而幼兒的橈骨頭僅比頸大30%左右。這可能是因為幼兒橈骨頸骨化比橈骨頭早，在骨化過程中橈骨頭的發育相對較慢所造成的。有關橈骨頭半脫位的發病機制，一些專著中認為是由于嬰幼兒的橈骨頭與頸的粗細相似，或橈骨頭小于橈骨頸，所以在牽拉下容易發生橈骨頭半脫位的說法是不正確的。嬰幼兒肘關節的測量數值^［1］也強有力地證明了嬰幼兒期橈骨頭發育尚未健全，橈骨小頭和橈骨頸的直徑基本相同”等提法是不符合事實的。

由于在橈骨頭上端的后外側面，頭和頸之間的交界處呈斜坡狀，當前臂處于旋前位被牽引時，橈骨頭易滑出環狀韌帶的遠側緣造成半脫位。而Ogden等^［2］認為橈骨小頭關節面與橈骨縱軸有一定的傾斜度，傾斜度的大小與前臂旋轉活動有關，在前臂的旋前及旋后位，傾斜度會影響環狀韌帶的上下活動，這種傾斜度的可變性則使其易于脫位。由于小兒的肘關節發育不成熟，關節囊、周圍韌帶等組織都相對松弛，環狀韌帶遠端附著于橈骨頸骨膜上相對薄弱處，肘關節穩定性差、容易損傷，在前臂受牽引時，環狀韌帶滑動嵌入肱橈關節是完全有道理的。隨著年齡的增長，橈骨頭的發育逐漸成熟，環狀韌帶的附著點逐漸增厚加強，橈骨頭的穩固性大大增強，故5歲以后的幼兒極少發生橈骨小頭半脫位。在解剖過程中將肘關節周圍軟組織切除，保持完整的環狀韌帶，肘關節伸直位，進行牽拉實驗。當前臂旋前位時可見環狀韌帶在牽拉下向后外方移位，橈骨頭向前外方稍突出，環狀韌帶滑過橈骨頭前外的突起部而嵌于肱橈關節間，當前臂旋后時則無此現象。

因為小兒橈骨頸矢狀徑大于冠狀徑，關節面呈橢圓形，當前臂旋后屈肘時，橈骨小頭發生旋轉，自軸線內移^［3］，環狀韌帶緊張，同時附著于環狀韌帶外側的橈側副韌帶亦緊張，兩者共同牽拉，使嵌入肱橈關節間隙的環狀韌帶逐步解除嵌頓，從而使脫位的橈骨小頭恢復正常的解剖結構。

通過幼兒肘關節標本測量、牽拉實驗，認為小兒環狀韌帶較松弛是發病的解剖條件，前臂處于旋前位是發病的基礎條件。上述解剖理論為臨床采用極度旋后屈肘法治療幼兒橈骨小頭半脫位提供了理論依據。

參考文獻

1 葉蒙福.幼兒肘關節解剖學特征和撓骨頭半脫位.南京醫科大學學報，1995，15:328-329.

2 王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2005:628.

3 毛賓堯，胡清潭.肘關節外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1986:27.

表1 環狀韌帶上下緣弧長及弧長比（X±S）