老年急性腹痛的臨床特點及診斷要點

摘 要 目的：分析老年住院病人急性腹痛的特點、疼痛程度、疼痛部位，發病時間及誘因。方法：通過對63例住院病人急性腹痛的回顧性分析，掌握老年急性腹痛的臨床特點，做好疾病的鑒別診斷，及早診斷，早期實施最佳治療方案。結果：認為對老年急性腹痛患者要加強病情的觀察。根據其臨床特點，進行嚴密分析，準確判斷病情變化。針對性的實施治療措施。積極做好搶救工作，盡量減少并發癥的發生。降低死亡率。結論：老年急腹痛患者在診斷、治療方面都具有其特殊性，癥狀大多都不典型。扎實的專業理論知識，豐富的臨床經驗，對搶救老年急腹癥起到決定性作用。

關鍵詞 老年人 腹痛 臨床分析 措施

筆者對2005年2月～2010年2月收治63例（年齡≥60歲）急性腹痛患者的病情進行分析，現總結其特點和處理體會如下。

臨床資料

本組63例，男36例，女27例；年齡60～92歲。急性闌尾炎3例（闌尾穿孔1例）。急性膽系感染10例（急性化膿性膽管炎4例）。急性十二腸潰瘍8例（穿孔伴急性彌漫性腹膜炎2例），急性胃炎2例，急性胰腺炎3例（急性出血性壞死性胰腺炎1例），急性腸炎6例，嵌頓性腹股溝斜疝7例，急性腸梗阻3例。輸尿管結石5例。急性心肌梗死6例，其他外傷、腫瘤10例。并存癥高血壓病3例，高血脂癥6例。老年慢性氣管炎3例，肺氣腫2例，糖尿病3例，前列腺增生6例，貧血2例，白內障3例，青光眼2例。治愈42例，好轉17例。死亡4例。

臨床特點及對策

癥狀體征不典型，導致臨床體征與疾病的嚴重程度不相符。由于患者高齡，反應遲鈍。當患急腹征時，疼痛不明顯。疼痛的性質也不典型，加之老年人記憶力減退，對病史的敘述往往不準確。對病情變化也不太注意，容易耽誤診斷和治療，本組2例胃十二指腸潰瘍穿孔無板樣僵直的腹膜刺激癥。僅有輕度的腹肌緊張，而術中為彌漫性腹膜炎。3例闌尾炎中2例腹痛不明顯。1例體溫<38℃。1例白細胞計數<10.0×10⁹/L，而術中見闌尾穿孔1例。因此術前要深入細致的觀察生命體征的變化，如血壓下降，脈壓差縮小，脈搏快而弱，呼吸急促等均是病情加重的表現，切勿因癥狀輕而忽略對病情的觀察。

腹痛的部位與發病時間的關系：可根據臟器的解剖部位初步判斷病變部位。腹痛的部位，在腹內器官病變初起時，由于刺激是通過內臟的慢痛纖維傳導，故定位不準確，疼痛不劇烈，且常位于腹部中線。如胃、十二指腸、肝、膽、闌尾的疼痛往往在上中腹部。這類疼痛部位一般都不在病變器官的所在位置。當器官炎癥發展，波及到壁層腹膜時，由脊神經傳導，疼痛部位與病變器官的所在位置相一致，并依次出現壓痛，反跳痛和腹肌緊張。

但應注意腹腔以外的病變可引起腹部放射性疼痛。如右側肺炎、胸膜炎可放射至右側上下腹，引起腹痛，易誤診為膽囊炎或闌尾炎；急性心肌梗死可放射至上腹痛，觀察病情一定要認真分析，避免誤診或漏診。

老年腹痛內外科疾病的鑒別診斷：在觀察病情過程中，根據腹痛特點需要鑒別是否為外科急腹癥，外科急腹癥時，腹痛先出現，腹痛程度較重，部位明確，常伴有較明顯的腹膜刺激征；而內科出現的腹痛一般不是最突出或最早出現的癥狀，且常伴有心肺系統的癥狀和體征。一般腹痛較輕，痛點不固定，往往無腹膜刺激征。但也有些外科急腹癥。常有牽涉痛或轉移性腹痛。如膽道疾患，常有牽涉至右肩胛區，痛點不固定。往往無腹膜刺激征，典型的闌尾炎有轉移性右下腹痛，腹痛與發熱兼有的急腹痛癥，一般外科急腹癥是先有腹痛而后發熱，而內科的病往往相反。

癥狀與臨床分析：惡心嘔吐是急腹癥的重要癥狀，除消化道梗阻外，早期嘔吐是內臟神經受刺激引起，見于急性闌尾炎，急性胰腺炎等；晚期嘔吐是因毒素吸收作用于中樞神經所致如腸壞死等，另外需注意嘔吐物的性質。因其常可反映梗阻部位，如幽門梗阻的嘔吐物無膽汁，十二指腸以下梗阻的嘔吐物常有大量膽汁。小腸以下梗阻可有糞便樣嘔吐物，腸絞窄，腸壞死有血性嘔吐物，肛門停止排便是腸梗阻的典型癥狀。腹痛以后發熱。提示有繼發性感染，如腹膜炎、腹腔膿腫等。持續性疼痛，疼痛持續而無緩解期，根據性質不同可分為：①銳痛，如刀割樣，病人多靜臥不動，拒按，見于胃穿孔；②鈍痛，見于各種炎癥性病史；③脹痛，見于腸麻痹腹脹的病人。④持續性疼痛，陣發性加劇，見于單純性腸梗陰轉變為絞窄性；膽囊結石嵌頓于膽囊管，起初為陣發性疼痛，當合并急性膽囊炎時，轉為持續性疼痛，陣發性加劇，腸管、游離器官或帶蒂腫瘤扭轉所致。腹痛的程度，與刺激性質，強度以及病人對疼痛的敏感與否有關。單純性炎癥疼痛較輕；上消化道穿孔和急性胰腺炎的疼痛十分劇烈，可引起休克。腸梗阻，膽石癥和輸尿管結石引起的絞痛都很嚴重，但間歇期能緩解，老年人敏感度低，嬰幼兒不能自訴有無腹痛或腹痛程度，需要根據其他癥狀和體征進行診斷：病史，其他癥狀，體征，輔助檢查。外科急腹癥：炎癥，穿孔，出血，梗阻，絞窄。所以，每當發現腹痛伴隨惡心嘔吐癥狀時，應當認真觀察，仔細分析，為診斷提供可靠依據。

老年急性腹痛的救治措施：由于老年人多合并有原發性慢性器質性疾病，均有不同程度的動脈粥樣硬化或多系統功能衰退的因素，因此，一旦機體受到種種嚴重感染或非感染因素攻擊時極易致多器官功能衰竭。做到心中有數，用藥要全面考慮。注重保護肝腎功能。

討 論

老年人許多疾病可表現為腹痛，首診時往往難以確診，所以，詳細詢問病史和既往史。必要的輔助檢查，密切觀察和分析病人對各種處置和治療的反應，從中及時發現問題。沒有明確診斷之前，一定不能用解痙藥。凡遇到老年人腹痛的，必須要做好內、外科的及時會診。做到早診斷，早治療，以防各種并發癥的發生。