開顱術后下肢深靜脈血栓形成的原因及護理體會

摘 要 目的：探討開顱術后DVT形成的原因及護理。方法：分析42例開顱術后DVT形成的原因，提出相應的護理措施。結果：除1例患者轉院手術治療外，其他均采用非手術療法取得良好療效，無1例發生肺栓塞、遠期肺功能不全及下肢深靜脈功能障礙。結論：開顱術后DVT的發生與血流滯緩、血管內膜損傷和血液高凝狀態有密切關系，系統的預防和護理措施能減少DVT的并發癥。

關鍵詞 開顱術 深靜脈血栓 護理

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，易并發致命性肺栓塞及遠期肺功能不全，嚴重威脅著患者的健康。近年來，DVT的發病率呈上升趨勢。我科2009～2010年有42例開顱術后患者發生DVT，經過我們分析原因，采取相應的護理措施，取得良好療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：我科2009～2010年行開顱術224例，有42例并發DVT，發生于術后10～21天，其中男24例，女18例；年齡21～72歲；左下肢26例，右下肢16例，發生在偏癱肢體28例，高血壓腦出血術后22例，腦外傷術后16例，腦腫瘤術后4例。

診斷標準：所有患者均有下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張、患肢皮溫增高的臨床表現，患肢與健肢同區域相比直徑增加＞2cm，血栓部位疼痛明顯，個別患者伴有發熱。經血管造影、彩超或CT等輔助檢查確診。

治療方法：主要以非手術療法為主，臨床采用溶栓、抗凝、祛聚藥物來消融血栓。

結 果

除1例左下肢深靜脈多發血栓患者轉院手術治療外，其他均采用非手術療法，取得良好療效，臨床癥狀改善，腫脹、疼痛逐漸消失，經彩超檢查證實下肢靜脈通暢，治療時間5～25天，無1例發生肺栓塞、遠期肺功能不全及下肢深靜脈功能障礙。

討 論

DVT形成的原因：Vircho于1856年提出靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內膜損傷和血液高凝狀態，目前仍被各國學者所公認^［1］。血流速度減慢致使血液中的細胞成分停駐于血管壁，最后形成血栓。開顱術后患者或昏迷或肢體偏癱或需臥床休息，而下肢靜脈內存在許多靜脈竇，這些靜脈內的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，下肢不活動因而易出現血流滯緩而發生DVT^［2］。有資料顯示，臥床2周后，DVT的發病率明顯高于臥床3天的患者^［3］。靜脈內膜損傷因素有化學性、機械性及感染性，臨床常見原因是靜脈注射刺激性藥物，如高滲液體、某些抗生素等。本組病例均有患肢輸液的情況，而開顱術后患者常用脫水、利尿、擴張血管等藥物，對血管有較強刺激，長期反復使用可造成血管壁受損，血管通透性增加，由于血管內皮損傷可引起多種血管活性物質釋放，導致血小板聚集、黏附，形成血栓。此外，嚴重創傷和開顱術后血管內皮細胞會釋放大量組織因子入血，激活凝血系統；高血壓患者多伴有高血脂、高血糖，血液黏稠度增高；重型顱腦損傷患者一旦出現下丘腦損傷就會出現高熱、高血糖、尿崩、應激性潰瘍等癥狀，水分丟失增加，攝入減少，導致血液黏稠度增加從而造成血液高凝狀態^［4］。

DVT的護理措施：我們針對以上三大因素提出了有效的預防性護理措施。詳細了解患者是否有高血壓、糖尿病及慢性心血管疾病和全身凝血功能異常，預見性地從患者飲食、病情觀察、靜脈保護、肢體活動、抗凝溶栓治療等方面進行綜合的護理干預。

向患者及家屬講解飲食與DVT的關系，禁煙酒，給予低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食，保證每天足夠的飲水量，保持大便通暢，避免用力排便引起腹壓增高，影響下肢靜脈血回流。

觀察并記錄患者生命體征、神志及下肢皮溫、色澤、動脈搏動、有無水腫、淺靜脈怒張和肌肉壓痛等情況，如出現異常，應警惕DVT的可能，及時通知醫生。每日測量并記錄患肢不同平面周徑的變化，并和健肢比較，列表判斷療效。肺動脈栓塞是DVT最嚴重的并發癥，發病急，死亡率高，是護理的重中之重。如患者出現呼吸困難、胸痛、血壓下降時，應高度警惕肺動脈栓塞的發生，應立即讓患者平臥、避免活動、吸氧，并立即通知醫生，配合搶救。在恢復期應逐漸增加活動量，以促進深靜脈再通及側支循環建立。

避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，持續滴注≤48小時，如局部出現炎癥反應應立即重建靜脈通道。充分了解輸入藥物的性質，對血管壁有刺激性的藥物要給予稀釋，避免藥液外滲，除非必要，不宜加壓輸液，液體輸入不暢時不可擠壓，以免損傷靜脈內膜，要保護血管壁的完整性^［5］。

盡早下床活動是預防DVT形成的最有效措施，向患者及家屬解釋早期進行功能鍛煉的重要性并掌握正確鍛煉方法。臥床期間指導督促患者定時做下肢的主被動運動，如足背屈、膝踝關節的伸屈、抬腿等活動，癱瘓患者由家屬配合對小腿進行按摩，增加肌肉收縮，促進血液循環。定時更換體位，每1～2小時1次，勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。可穿彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，但不能過緊，以促進靜脈回流。避免下肢過度外展，因為下肢過度外展，可使靜脈過度受壓瘀血，造成血液瘀積、深靜脈梗阻。保持下肢外展15°～30°，講解正確體位擺放和翻身，提高患者及家屬的護理能力。如出現血栓，急性期患者絕對臥床4周，患肢抬高30°，可使用患肢抬高架，使髖關節、膝關節稍屈曲，每天2次將患肢放平約30分鐘；在床上進行一切活動，避免咳嗽、深呼吸、劇烈翻身等，避免按摩、推拿患肢、以防血栓脫落，從而增加肺動脈栓塞的機會。

抗凝及溶栓治療的護理：在國外應用肝素后改為口服抗凝劑3～6個月的抗凝療法，已被確立為DVT的標準治療方案。開顱術后需長期臥床的患者，可給予低分子量肝素抗凝，預防血栓形成，須注意肝素滴入速度不能過快，用藥前應了解患者有無出血性疾病，用藥期間監測肝腎功能及凝血功能，用藥后觀察有無出血征象，如穿刺點、鼻腔等有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血征象。溶栓后患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷過熱，以免部分溶解的血栓脫落致肺栓塞。穿刺點出血是最常見的并發癥，而顱內出血是最嚴重的并發癥，護理上應加強病房巡視，在醫生指導下，根據病情調整藥物劑量和滴速，各項護理操作動作要輕柔，防止機械性損傷。本組有3例穿刺點出血，均采用加壓包扎即可止血，無顱內出血等嚴重并發癥。

總之，開顱術后DVT的發生與血流滯緩、血管內膜損傷和血液高凝狀態有著密切關系。系統的預防和護理措施能減少DVT的并發癥，改善患者預后。

參考文獻

1 童瑪玲.預防術后深靜脈血栓形成的護理［J］.實用護理雜志，1997，13（12）:637-638.

2 李家增，賀石材，王鴻利.血栓病學［M］.北京:北京科學技術出版社，1998:243-244.

3 宿英英.神經系統急危重癥監護與治療［M］.北京:人民衛生出版社，2005:522-523.

4 劉婷婷，張華，王婷.神經外科病人下肢深靜脈血栓形成原因及護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（4）:158-159.

5 王鳳英.護理干預在預防下肢深靜脈血栓形成中的應用［J］.護理研究，2006，20（12）:1081-1082.