胎盤早期剝離68例臨床治療分析

摘 要 目的：探討胎盤早期剝離的早期臨床診斷及改善母兒預后的有效治療方法。方法：回顧性分析胎盤早期剝離患者68例病例資料。結果：通過加強對產前出血患者的監護，及時發現胎盤早期剝離，積極采取有效的治療措施，均治療成功，無孕產婦死亡，圍產兒死亡率為10.3%。結論：通過及時診斷、及時處理能夠有效的提高胎盤早期剝離的搶救成功率，減少產后出血，降低孕產婦及圍產兒死亡率。

關鍵詞 胎盤早期剝離 產前出血 產后出血 圍產兒死亡

2003～2009年收治胎盤早期剝離患者68例，現將臨床觀察及治療過程分析如下。

資料與方法

2003～2009年收治分娩20 358人次，其中確診為胎盤早期剝離患者68例（分娩總數3.34‰），年齡22～40歲，平均27.8歲，其中初產婦30例，經產婦38例，孕周27～40周，孕37周前娩出者25例（36.8%）。新生兒窒息14例，圍產兒死亡7例，圍產兒死亡率10.3%。陰道分娩11例（16.2%），剖宮產57例（83.8%），無孕產婦死亡。其中行分娩前B超檢查診斷胎盤早期剝離13例，診斷率陽性率16.1%。

主要并發癥：妊娠期高血壓疾病患者29例（包括妊娠期高血壓），其中重度子癇前期患者10例（14.7%），外傷2例，雙胞胎2例，胎膜早破12例，絨毛膜羊膜炎4例，瘢痕子宮9例，風濕性心臟病、心功能不全患者1例。胎兒宮內發育受限8例，27周妊娠引產1例。68例患者中產時發生彌漫性血管內凝血3例，其中1例產時出血11000ml行子宮次全切除術，子宮卒中10例，產后出血22例。

討 論

胎盤早期剝離的早期診斷：胎盤早期剝離是妊娠期的嚴重并發癥，國內報道發病率為0.46%～2.1%，圍產兒死亡率達到20%～35%^［1］。發病機制尚未完全闡明，可能的發病原因有母體高血壓血管病變、臍帶過短、宮腔內壓力驟減、外傷、羊膜腔穿刺、子宮靜脈壓突然升高等^［2］。本組中，發生率最高的是妊娠期高血壓疾病46.6%，其中重度子癇前期10例（14.7%），而Ⅲ度胎盤早期剝離的患者多為子癇前期重度患者，尤其是同時合并有胎兒宮內發育受限的患者，更應該引起高度的重視。因為胎兒宮內發育受限表明子宮胎盤血流嚴重障礙，胎盤床與子宮肌層的螺旋動脈、基底小動脈、蛻膜螺旋動脈末端受累，胎兒生長所必須的營養物資、氧及維生素等供應不足，使正在快速發育中的胎兒受到影響，而嚴重的胎盤血管病變可引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血導致胎盤早期剝離。所以，重度子癇前期患者合并胎兒宮內發育受限一旦出現產前出血，應高度懷疑胎盤早期剝離的可能。本研究中有1例重度子癇前期患者妊娠35周入院治療，血壓控制在140～150/95～100mmHg，尿蛋白持續升高，24小時蛋白定量達5.68g，B超提示胎兒宮內發育受限，建議其及時終止妊娠，患者及家屬以胎兒小為由拒絕手術，經反復勸阻無效。之后出現陰道出血伴腹痛，雖然給予緊急手術，但因為發病急驟，術中見胎盤已完全剝離胎兒死亡。此外，本研究B超診斷胎盤早剝陽性率16.1%，與文獻報道15%基本相符^［3］，因此在胎盤早期剝離的早期診斷中除B超檢查外還應該結合臨床表現才能作出準確的判斷。本組有1例患者以停經8個月，胎動消失伴嘔吐2小時為主訴入院，入院時查體生命體征正常，子宮呈高張狀態，未聞及胎心，宮體輕壓痛，未捫及明顯子宮收縮，無陰道出血及流水。考慮死胎、胎盤早剝待排，行急診B超提示：死胎，子宮右后壁胎盤未見胎盤早剝征。因胎兒已死亡遂給予常規檢查，準備行死胎引產手術，入院后3小時檢驗報告提示凝血功能異常，患者病情急劇惡化，陰道出血約400ml，并出現休克、DIC。立即在全麻下行剖宮取胎術，術中見宮腔內積血2500ml，胎盤完全剝離在宮腔內，因子宮胎盤卒中產后出血達2000ml，雖然經過積極搶救患者保留了子宮，但卻付出了沉重的代價。因此，應特別注意的是胎盤附著于后壁的胎盤早剝最容易被忽略，尤其是在剝離的早期。其特點是凡在妊娠晚期，只要是原因不明的子宮張力增高，有或沒有胎心改變，已排除羊水過多，且未臨產，不屬于高張性子宮收縮時，無論有無陰道出血都必須考慮胎盤早期剝離的可能，要嚴密觀察患者生命征的改變，測量宮高的變化，以及實驗室檢查，盡早給予相應的治療。

胎盤早期剝離發病的其他因素：胎盤早期剝離經產婦的發病率高于初產婦，主要與產次有關，有報道隨著產次的增加胎盤早剝的發生率呈幾何數字增加。近年來由于剖宮產率的增高，剖宮產后再次妊娠的患者增多。本組研究中有9例瘢痕子宮患者發生胎盤早剝，可能與前次手術時結扎主要子宮血管及子宮瘢痕導致異常胎盤形成有關。此外，本研究有4例絨毛膜羊膜炎，考慮胎盤早剝可能與絨毛膜羊膜炎有關。

胎盤早期剝離的預防及處理：首先要加強產前檢查，預防妊娠期高血壓疾病的發生，尤其對合并慢性腎炎、心血管疾病的患者要嚴密監測。要積極治療可能導致宮內感染的陰道炎，防止胎膜早破及絨毛膜羊膜炎，降低剖宮產率。孕期要注意安全避免外傷，孕晚期應禁止性生活，休息時盡量采取左側臥位避免長時間半臥位或仰臥位，一旦出現腹痛伴陰道出血必須立即就診。對任何可疑胎盤早剝的患者，都要做到嚴密監測胎兒宮內狀況，如若確診為胎盤早剝應盡快終止妊娠。如果一般情況好，病情穩定，孕周小，可定期進行凝血功能試驗及B超檢查，一旦出現異常應立即采取相應措施積極治療，預防合并癥及并發癥的發生。

經采取上述措施，68例胎盤早剝患者中無1例孕產婦死亡，圍產兒死亡率10.3%，大大低于報道的20%～35%^［2］，具有一定的臨床借鑒意義。

參考文獻

1 李笑天.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2005:87.

2 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，2004:38，389.

3 李笑天，婦產科學.北京:人民衛生出版社，2005:88.