股骨頭置換治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床探討

摘 要 目的：探討采用人工股骨頭置換治療老年骨質疏松性不穩定性股骨粗隆間骨折患者的療效。方法：收治12例Evans分型為Ⅲ-Ⅳ型伴骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折患者，均采用髖關節后外側入路人工股骨頭置換治療。結果：12例均得到隨訪，1例出院后10個月死于腦血管意外。無人工關節松動、脫位及感染。結論：采用人工股骨頭置換治療老年骨質疏松伴不穩定性股骨粗隆間骨折，并發癥少，死亡率低，可明顯改善患者術后生活質量，是有效的治療方法。

關鍵詞 人工股骨頭置換 骨質疏松 股骨粗隆間骨折

筆者自2005年1月～2009年2月采用人工股骨頭置換術治療骨質疏松性不穩定性股骨粗隆間骨折12例，取得良好療效。

資料與方法

一般資料：本組12例，男8例，女4例；年齡69～84歲。致傷原因：摔傷9例，車禍傷3例。Evans分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。受傷至手術時間：48～148小時。

手術方法：均采用腰硬聯合麻醉。側臥位，取髖關節后外側切口，沿臀大肌纖維鈍性分離，距短外旋肌附著點約1cm處切斷短外旋肌，鈍性分離顯露髖關節囊并切開，取出股骨頭。擴髓后插入假體試模，整復大小粗隆和前后壁骨折塊，盡量解剖復位，用鋼絲環扎，恢復原有的骨性標志。對于缺損的股骨距，可以采用骨水泥填充和塑形。由于股骨頸及股骨距缺損，前傾角的確定應在屈髖、屈膝90°時在股骨髁面15°，確定合適后，插入人工股骨柄。術后常規予以抗生素，24小時后拔除引流管。在病情許可的狀態下，術后24小時即可協助患者坐于床上，并可在保護下離床站立。

結 果

所有患者手術順利，手術時間62～85分鐘，平均74分鐘，3例輸血，輸血量200～400ml，平均300ml。術后12例隨訪2～36個月，平均28個月。2例出院后10個月死于腦血管意外。無人工關節松動、脫位及感染病例。根據髖關節功能評價標準，手術優良率達到85.7%。12例術后1～2個月完全或部分恢復了生活自理。

討 論

老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的特點與內固定選擇股骨粗隆部骨折為臨床常見病，老年人由于骨質疏松，常因跌傷即導致骨折。如采用非手術治療，長期臥床易發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等嚴重并發癥。現多主張對有條件的患者盡早手術治療，以獲得穩定的復位，牢固的內固定，使患者早日恢復患肢功能。為了降低并發癥，術后第1天即要求患者在助行器或扶拐幫助下行走。由于大多數老年病人難以做到部分負重，故內固定應堅強到允許近乎完全負重^［1］，但在老年骨質疏松患者很難達到這種強度的內固定，勢必增加臥床制動時間。隨著臥床時間的延長，并發癥的發生率會相應增加。對伴骨質疏松的Evans Ⅲ-Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者進行內固定治療，手術失敗率很高。章建華等^［2］報道了355例平均年齡為73.2歲、采用DHS治療的股骨粗隆間骨折患者，手術失敗率達到28%。主要表現為股骨頭穿孔、切割，骨不連接、患肢短縮以及疼痛等。筆者認為，對于骨質疏松性股骨粗隆間不穩定性骨折的老年患者的治療，重點不在于骨折如何解剖復位和內固定，應該是如何使患者早期下床活動，減少并發癥，改善生活質量。George等^［3］采用人工股骨頭置換治療內固定失敗的股骨隆間骨折44例，平均年齡78歲，10年生存率達到87.5%。人工股骨頭置換術是一種簡單、創傷小、有效、迅速恢復髓關節功能的手術方法，其優越性表現為：能縮短臥床時間、早期負重活動，減少了因為臥床引起的并發癥和死亡率。筆者采用雙極人工股骨頭治療12例老年Evans Ⅲ-Ⅳ型股骨粗隆間骨折，優良率達到85.7%?；颊咝g后1～2個月完全或部分恢復了生活自理，極大地提高了老年患者的生活質量。

老年患者術后的護理相當重要。在病情許可的條件下，要鼓勵患者多坐，多站；多做深呼吸，護士協助扣背，咳痰，增加肺活量，減少肺部并發癥。留置導尿者，應定期沖洗膀胱或早期取出導尿管，減少泌尿系統感染。由于老年患者病情變化迅速，長時間臥床會出現各種并發癥。所以應盡可能快地做好術前準備，縮短患者臥床時間；在手術中，不強求骨折的解剖復位，這樣就會縮短手術時間，減少麻醉對患者生理狀況的影響，同時也減少了患者術中的出血；在病情許可下，術后盡可能鼓勵患者在有人扶助下早期坐床或站立^［4］。

雖然人工關節置換是治療股骨粗隆間骨折行之有效的方法，但是也不能隨意擴大其手術適應證。筆者認為人工關節置換的適應證應該包括：①不穩定的股骨粗隆間骨折；②老年骨質疏松患者；③骨折前無影響下肢行走的疾?。虎芑颊吣軌蚰褪苁中g。尤其是骨折的類型和患者骨質疏松的程度，常常決定了手術方法的選擇。

參考文獻

1 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2005:291.

2 章建華，季衛鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內固定失敗相關因素分析.中國矯形外科雜志，2005，13（8）:577.

3 George JH，Daniel JB.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochateric hip fractures.J Bone Joint Surg（Am），2003，85:899.

4 尤佳，姜文學.人工雙極股骨頭置換治療老年股骨粗隆間不穩定骨折.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（8）:637.