老年社區獲得性肺炎臨床分析

摘 要 目的：分析老年社區獲得性肺炎的臨床資料，為臨床診治提供依據。方法：對60例老年社區獲得性肺炎的臨床資料進行回顧性分析。結果：老年社區獲得性肺炎冬春季發病率高，臨床癥狀、體征及實驗室檢查不典型，基礎疾病多，易發生多種并發癥，且病原菌多耐藥，影響臨床治療。結論：對老年社區獲得性肺炎要掌握其特點，早診斷，及時、有效、合理、安全地治療，防止并發癥發生，提高治愈率及提高老年人的生活質量。

關鍵詞 社區獲得性肺炎 臨床特點 綜合治療

社區獲得性肺炎（CAP）亦稱院外肺炎，是指在社區環境中機體受微生物感染而發生的肺炎，包括在社區感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后發病的肺炎，并排除在醫院內感染而于出院后發病的肺炎^［1］。CAP是威脅人類生命健康的主要疾病之一，特別是老年人發病率更高^［2］。老年人因生理功能差，機體免疫功能降低，肺炎發病率高，其臨床表現不典型，病情復雜多變，易誤診、漏診，有必要探討其臨床特點及發病規律。2年來收治的>65歲的老年人CAP患者60例的臨床資料，分析如下。

資料與方法

2008年1月～2010年1月收治CAP患者60例，符合中華醫學會呼吸分會制定《社區獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》的診斷標準^［3］，其中男32例，女28例；年齡65～90歲，平均77.5歲。發病季節：冬春季發病33例（55.0%）；秋季發病21例（35.%）；夏季發病6例（10.0%）。診斷依據臨床表現，體征及胸部X線檢查而確診。

臨床表現：咳嗽51例（85.0%）；咳痰39例（65.0%）其中黃膿痰26例；白黏痰13例；痰中帶血6例（10.0%）；發熱28例（46.7%）；氣促36例（60.0%）；食欲不振33例（55.0%）；惡心、嘔吐和腹瀉各2例（3.34%）；肺部體征以濕性啰音為主38例（63.4%），干鳴音為主6例（10.0%）；肺炎臨床分型；重癥肺炎18例，其余均為普通肺炎。

實驗室檢查：白細胞4～10×10⁹/L正常30例（50.0%）；高于正常26例（43.4%）；低于正常4例（6.67%），有肝功能異常2例，腎功能異常4例，白蛋白低8例。

細菌學檢查：痰培養48例，培養出病原菌32例，其中肺炎鏈球菌20例，流感嗜血桿菌4例，金黃色葡萄球菌2例，肺炎克雷伯桿菌3例，綠膿桿菌1例，不動桿菌1例，其他陰性菌1例，未培養出致病菌16例，有12例因各種原因采集標本有困難未行培養。

胸部X線檢查：60例患者均行胸片檢查，表現為：肺紋理粗亂，其間散在少許斑點影與小片狀高密度影；邊緣模糊，范圍大小不等的片團狀影；部分患者為大片狀，網狀陰影。其中右側病變38例（63.3%）；左側病變18例（30.0%）；雙側病變4例（6.67%）；有3例胸腔積液。

基礎病變：伴有基礎疾病者54例（90.0%），其中慢性支氣管炎12例，肺氣腫10例，肺心病6例，肺癌2例，冠心病4例，糖尿病3例，高血壓10例，腦血管疾病12例，胸部畸形1例，其中有兩種以上基礎疾病35例。

并發癥：呼吸衰竭16例，心力衰竭4例，菌血癥2例，肺性腦病4例，消化道出血4例，電解質紊亂16例。

治療方法：痰培養結果未報告或未能行痰培養病例，采取一般經驗治療。選用的抗生素：①第二代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；②β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制藥單用或聯合大環內酯類；③呼吸喹諾酮類。然后根據培養及藥敏調整。另給予氧療，止咳化痰，解痙平喘，霧化吸入，對癥支持治療，糾正酸堿平衡及電解質紊亂。有并發癥的患者，在治療感染的同時積極控制并發癥。本組病例采用2種抗生素聯合治療，治療時間10～20天。

結 果

臨床治愈及好轉49例，未愈自動出院6例，死亡5例，死亡原因主要為呼吸衰竭，感染性休克，多臟器功能衰竭。

討 論

社區獲得性肺炎是老年人健康的重大威脅，隨著社會老齡化的發展，老年CAP已成為嚴峻的臨床挑戰及沉重的社會經濟負擔，老年人免疫防御功能和呼吸道生理功能減低是CAP的好發基礎，而長期臥床及基礎疾病進展，廣譜抗生素和免疫抑制劑的應用等是促發肺部感染的因素。本組老年CAP的臨床資料特點如下：①起病緩慢，隱襲，發病季節以冬春季為主。②臨床癥狀不典型，老年CAP由于高齡或伴有基礎疾病常缺乏特異性癥狀。③肺部體征不典型，近50%例白細胞不增高且與體征不成正比。④大多數患者伴有多種基礎疾病，有的易患并發癥。⑤老年CAP的病原菌以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌常見，近年來，由于抗生素的濫用，多有耐藥致病菌發生很大的變化，本組符合目前病原菌的流行病學特點。⑥老年人機體免疫力下降，機體反應性差或合并其他慢性病變，病死率高。老年CAP的治療需綜合措施的治療，包括抗感染治療，免疫治療，支持治療及痰液引流等。但根據痰培養和藥敏試驗，選擇對老年人各臟器安全有效的抗生素是治療成功的關鍵。對入院患者在未獲病原菌之前可根據經驗用藥，對于一般情況較好，基礎疾病不嚴重的患者給予二代頭孢菌素，氟喹諾酮類或聯合大環內酯類。對于基礎疾病重、一般情況差及重癥肺炎患者，給予“降階梯治療”，為防止耐藥，多主張聯合用藥。另外，全身營養支持及基礎疾病的治療對老年CAP的治療及預后也起一定的作用。

因此，要掌握老年人社區獲得性肺炎的臨床特點，努力做到早期診斷，早期治療，一旦確診應選用高效經濟的抗生素聯合用藥，采取綜合治療措施，治療基礎疾病，防止并發癥，加強營養及支持療法，提高自身免疫力，以增強藥物療效，縮短病程，從而達到提高老年CAP治愈率，降低老年CAP病死率的目的。

參考文獻

1 劉又寧，王晨，康健，等.呼吸內科高級教程［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:147-150.

2 黃海輝，張嬰元，黃紹光，等.上海地區社區獲得性肺炎的病原學調查［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3（6）:321.

3 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［草案］［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）:199-201.