兒童過敏性紫癜合并小腸套疊的處理

兒童過敏性紫癜合并小腸套疊非常少見，容易引起誤診，2001年1月～2009年6月收治5例，現(xiàn)將診治經(jīng)驗報告如下。

資料與方法

一般資料：2001年1月～2009年6月收治過敏性紫癜合并小腸套疊患兒5例，男3例，女2例，年齡4.5～8歲，平均6.5歲。所有病例均有典型的過敏性紫癜表現(xiàn)，腸套疊均行手術(shù)明確診斷。

治療方法入院前均有陣發(fā)性腹痛，2例伴有血便，3例伴有嘔吐。腹部平片均有腸道集氣，3例有氣液平。3例行腹部B超檢查均發(fā)現(xiàn)腹部包塊。2例有血便的患兒行空氣灌腸未發(fā)現(xiàn)腸套疊。

3例有氣液平的患兒入院后行術(shù)前準(zhǔn)備后剖腹探查，另2例患兒觀察8～16小時后剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸末端套疊4例，回腸-盲腸套疊1例。3例套疊復(fù)位后腸管顏色恢復(fù)正常，1例行回腸壞死腸管切除、回腸吻合術(shù)，1例行壞死腸管切除、腸造瘺術(shù)，術(shù)后3個月關(guān)瘺。術(shù)后所有患兒均靜脈滴注強(qiáng)的松龍7天。

結(jié) 果

所有患兒均康復(fù)出院，無腸套疊復(fù)發(fā)，無切口裂開。隨訪1～8年，患兒均生長發(fā)育正常。

病例1：患兒，男，6歲，因雙下肢皮疹6天、陣發(fā)性腹痛5天伴血便2天入院。患兒6天前不明原因出現(xiàn)雙下肢皮疹，不伴發(fā)熱及搔癢。1天后患兒出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液后（具體診斷及用藥不詳）仍有陣發(fā)性腹痛。2天前患兒出現(xiàn)果醬色大便，量不多，仍在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，但其后大便變成鮮紅色，遂來我院門診就醫(yī)。

查體：T 36.5℃，BP 96次/分，BP 110/58mmHg。急性病容，雙下肢可見出血性皮疹，暗紫色，對稱，略高出皮面（圖1）。全身淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常。腹部平坦，未見胃腸型，右上腹壓痛、反跳痛，捫及4cm×4cm大小質(zhì)中包塊，包塊光滑、活動，腸鳴音亢進(jìn)。肛門指檢：未捫及包塊，退出手指時指尖有暗紅色血跡。

輔助檢查：血常規(guī)WBC 19.5×10⁹/L，Hb 120g/L，PLT 750×10⁹/L，Na⁺ 125mmol/L，K⁺ 3.5mmol/L，凝血酶原時間正常。腹部平片：中上腹腸腔脹氣、有液平。B超：右側(cè)腹腔混合性包塊、腹腔內(nèi)小腸腸管擴(kuò)張、腹腔積液。

入院診斷：①過敏性紫癜；②急性腸套疊。

治療：患兒來院后立即進(jìn)行胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，靜滴甲基強(qiáng)的松龍及止血敏等處理，并應(yīng)患兒家長要求聯(lián)系患兒老家所在地的上級醫(yī)院（第三作者所在醫(yī)院），待患兒一般情況好轉(zhuǎn)后專人護(hù)送轉(zhuǎn)至該院并行手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸末端距回盲部20cm處回腸套疊（回-回型），手法復(fù)位后近20cm腸管壞死（圖2），行壞死腸管切除、回腸造瘺術(shù)。術(shù)后繼續(xù)靜滴甲基強(qiáng)的松龍20mg/日，3天后皮疹消失并進(jìn)食，術(shù)后8天出院。3個月后再次來院行腸吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好，現(xiàn)患兒生長發(fā)育正常。

術(shù)后病理診斷：送檢腸管壞死，并有大量中性粒細(xì)胞浸潤。

討 論

過敏性紫癜是常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以廣泛的無菌性血管炎癥為病理基礎(chǔ)，常累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道、腎臟。波及消化道時可引起腹痛、嘔吐，甚至便血，出現(xiàn)腹部癥狀的原因是黏膜下和漿膜下的出血和水腫。在少見的情況下，這些出血的腸管可能因腸蠕動功能紊亂而引起腸套疊。過敏性紫癜的腸套疊有別于原發(fā)性腸套疊，好發(fā)年齡為6歲左右，而非2歲以內(nèi)，且套疊部位絕大部分在小腸而不是回盲部。過敏性紫癜并發(fā)腸套疊，如果診斷延遲，往往導(dǎo)致大量的腸管壞死。其診斷延遲的一個重要原因是過敏性紫癜本身可能發(fā)生腹痛、便血，這就會掩蓋腸套疊的臨床表現(xiàn)；另一方面，過敏性紫癜并發(fā)腸套疊的部位多發(fā)生在小腸，即便是想到腸套疊的可能而行空氣灌腸也不易發(fā)現(xiàn)存在的小腸套疊。本組的典型病例就是因為早期出現(xiàn)腹痛與便血時未想到腸套疊的可能，便血發(fā)生2天后來我院就診時才發(fā)現(xiàn)腹部包塊，行超聲檢查也提示腸套疊的可能，迅速轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院手術(shù)后患兒才轉(zhuǎn)危為安。所以基層醫(yī)院在處理過敏性紫癜伴腹痛的患兒時，一定要想到并發(fā)小腸套疊的可能，行腹部B超等檢查以明確診斷，在無手術(shù)條件時要及時將患兒轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院手術(shù)，以免發(fā)生腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 左腳皮疹

圖2 術(shù)中見末段回腸套疊壞死