手術(shù)治療200例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的效果評(píng)估

摘 要 目的：研究手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析200例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)患者的臨床資料，分析術(shù)后療效，術(shù)后隨訪。結(jié)果：全部病例行結(jié)節(jié)摘除術(shù)、甲狀腺部分切除、次全切除或全切除術(shù)。術(shù)后未發(fā)生傷口感染、出血，術(shù)后呼吸困難等，痊愈144例（72%），顯效47例（23.5%），總有效率95.5%。隨訪24個(gè)月，隨訪率100%，術(shù)后復(fù)發(fā)7例（3.5%）。結(jié)論：外科手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有效手段，采取不同術(shù)式療效明顯。

關(guān)鍵詞 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 手術(shù)治療 效果評(píng)估

我科室2003年1月～2008年1月收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者共296例，現(xiàn)將200例隨訪達(dá)24個(gè)月以上的完整病例臨床觀察和分析報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：我院接受甲狀腺手術(shù)治療的患者200例，男64例，女136例，年齡18～75歲，平均47.3±10.2歲，病程17天～25年，平均病程10.4±6.6年，患者均可觸及或經(jīng)超聲證實(shí)有甲狀腺結(jié)節(jié)，左葉62例，右葉71例，峽部21例，雙側(cè)46例。單側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫173例，雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)27例。診斷均參照《甲狀腺疾病的診斷和治療》。

診斷：術(shù)前行X線(xiàn)、B超、核素掃描檢查。X線(xiàn)正側(cè)位攝片示：氣管受壓76例，正位片見(jiàn)氣管偏移32例。B超檢查：呈實(shí)體結(jié)節(jié)性不規(guī)則反射影133例，囊腫性結(jié)節(jié)67例。全組均常規(guī)行核素掃描檢查，187例（93.5%）為冷結(jié)節(jié)。患者中143例細(xì)針穿刺后行病理檢查確診129例。所有患者術(shù)前甲狀腺功能正常。

手術(shù)方法：本組200例均為開(kāi)放式手術(shù)。術(shù)式：一側(cè)腺葉大部分切除113例，患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)大部分切除15例，甲狀腺全切除17例，單純腺瘤摘除43例，12例術(shù)后病理診斷為甲狀腺癌，確診后行甲狀腺全切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。全組治愈出院，平均住院時(shí)間8天。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：B超檢查臨床癥狀消失、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，隨訪2年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；②顯效：B超檢查臨床癥狀消失、體征減輕，TT3、TT4、TSH恢復(fù)正常，TGAb和TMAb變化不明顯；③無(wú)效：B超檢查臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。總有效率痊愈率+顯效率。

結(jié) 果

所有患者無(wú)術(shù)后出血及傷口感染情況，無(wú)輸血或其他并發(fā)癥。術(shù)后早期出現(xiàn)低血鈣須補(bǔ)鈣治療6例，于術(shù)后7～14天恢復(fù)正常；4例出現(xiàn)聲嘶（均為甲狀腺癌患者），其中3例1～3個(gè)月恢復(fù)正常發(fā)聲，喉鏡檢查聲帶活動(dòng)良好，1例6個(gè)月后對(duì)側(cè)聲帶代償。1例頸部皮下瘀血明顯。所有患者無(wú)傷口感染發(fā)生。痊愈144例（72%），顯效47例（23.5%），總有效率為95.5%。術(shù)后隨訪24個(gè)月，隨訪率100%，術(shù)后復(fù)發(fā)7例（3.5%），其他患者查體及輔助檢查結(jié)果均未示正常。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療是內(nèi)科保守還是積極外科手術(shù)意見(jiàn)并不統(tǒng)一，多主張手術(shù)治療為妥，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫更應(yīng)該慎重^［1］。規(guī)范手術(shù)切除范圍，可減少甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)、甲狀腺癌漏診或癌變發(fā)生。在現(xiàn)代甲狀腺手術(shù)中，除了考慮美容與微創(chuàng)以外，降低喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能的保留仍然是最重要的，因此，手術(shù)切除已被眾多的醫(yī)生和患者所選擇。本組200例患者術(shù)后隨訪和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，作者認(rèn)為影響手術(shù)療效的因素如下。

術(shù)前病情評(píng)估：①提高對(duì)甲狀腺腫瘤生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)。甲狀腺疾病發(fā)病年齡較輕，腫塊存在時(shí)間長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)惡性腫瘤的局部及全身表現(xiàn)，所以應(yīng)重視結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷。除慢性甲狀腺炎、甲狀腺癌外，還需與頸淋巴結(jié)炎、頸淋巴結(jié)核相鑒別。②甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查方法的選擇：甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)呈多樣性，輔助檢查方法也很多，但沒(méi)有特異性，最終依靠術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究^［2～4］認(rèn)為，B超檢查、針吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）診斷和術(shù)中冰凍快速切片病理診斷對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有重要的鑒別診斷價(jià)值。超聲檢查具有方便、無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用低、無(wú)放射性的優(yōu)勢(shì)而得到廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)患者首選的輔助檢查^［3］。FNAC和術(shù)中病理學(xué)檢查可以提高確診率，特別是FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上，術(shù)中快速冰凍切片檢查的準(zhǔn)確率達(dá)99%，可確定術(shù)前診斷錯(cuò)誤或術(shù)前診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，指導(dǎo)治療方法的恰當(dāng)選擇^［4］。本文200例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，B超診斷囊腫性結(jié)節(jié)67例，呈實(shí)體結(jié)節(jié)性不規(guī)則反射影133例。與術(shù)后病理對(duì)照，具有較高的診斷率，未能提出診斷意見(jiàn)者，可能與檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及病變的不典型性有關(guān)。

手術(shù)方式的選擇：目前我院常用的手術(shù)方式主要有甲狀腺腺葉切除術(shù)、腺體次全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)同時(shí)均輔以淋巴結(jié)清掃術(shù)。選擇何種手術(shù)方式主要根據(jù)結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)量來(lái)決定^［5］。由于臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺腫手術(shù)方式的判定不同，如果保留較多的甲狀腺組織，有可能因手術(shù)治療過(guò)于保守，形成甲狀腺腫殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或癌變；如果過(guò)多的切除病變的部位，可能引起甲減或者術(shù)中誤傷到喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞和低鈣抽搐并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量^［6］。對(duì)手術(shù)尺度的把握是目前手術(shù)治療的關(guān)鍵。

注意并發(fā)癥的產(chǎn)生：①術(shù)中術(shù)后呼吸困難和窒息：最常見(jiàn)的原因是氣管軟化，術(shù)前應(yīng)做氣管軟化，采取應(yīng)對(duì)措施；②術(shù)后出血；③甲狀腺功能低下：術(shù)后常規(guī)檢查甲狀腺免疫抗體全套；④低鈣血癥；⑤甲狀腺危象。為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括服藥史（特別是阿司匹林及其他抗凝藥物）及異常出血史。進(jìn)行全面的體格檢查，行甲狀腺功能測(cè)定以了解甲狀腺功能狀態(tài)，常規(guī)測(cè)定血鈣和血磷；常規(guī)行胸片檢查及喉鏡檢查聲帶，做氣管軟化試驗(yàn)。術(shù)后要加強(qiáng)觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)問(wèn)題，盡可能避免和減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保證手術(shù)效果。

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