十二指腸乳頭旁憩室綜合征的MRI及MRCP表現及診斷價值

摘 要 目的：探討MRI及MRCP技術對十二指腸乳頭旁憩室（PAD）的診斷價值。方法：搜集MRI及MPCP檢查發現的PAD30例，男18例，女12例，平均60歲。其中夾角型22例，十二指腸前型3例，十二指腸后型3例，乳頭下型2例。結論：MRI及MRCP作為一種無創的成像手段，不僅能檢出PAD，而且同時能觀察憩室形態、部位、大小、范圍以及與膽胰管末端的關系，對乳頭旁憩室綜合征的診斷有較大價值和較為廣闊的應用前景。

關鍵詞 十二指腸乳頭旁憩室 MRI MRCP

本文收集經臨床確診和MRI資料完整的PAD患者30例，旨在通過評價MRI及MPCP對PAD的診斷價值，期望進一步提高對該病的認識及診斷水平。

資料與方法

一般資料：1996年8月～2010年12月收治MRI檢查的PAD患者30例，男18例，女12例，年齡42～79歲，平均年齡60歲。主要臨床表現為上腹部疼痛、發熱、黃疸、食欲不振、腹瀉，血白細胞升高、血及尿淀粉酶升高等。既往病史：主要有慢性膽囊炎、膽管炎、膽囊結石、膽胰管擴張。臨床診斷：膽系炎癥12例，膽系結石11例，胰腺炎2例，縮窄性乳頭炎2例。在病例中，相當一部分患者系因出現Lemmel’s綜合征的癥狀，臨床疑為膽胰系疾病或肝臟病變而進行MRI檢查，偶然發現PAD征象。

影像學檢查方法：MRI采用MRP-5000AD 0.2T永磁型磁共振掃描儀，使用體部表面線圈，掃描序列包括TRS FSE T2WI，SE T1WI，COR GR T1WI，檢查PAD患者19例。2009年8～2010年12月MRI采用1.5T Avanto TIM MR機。掃描序列：冠狀面True Fisp序列；橫斷面True Fisp序列；屏氣2D MRCP及呼吸導航3D MRCP；檢查PAD患者11例。檢查前準備：患者空腹（禁食、水）6小時，要求均勻呼吸及閉氣掃描。

根據MRI影像學表現將PAD分為四型^［1］：①夾角型（憩室位于十二指腸內側與膽總管夾角平面內）；②十二指腸前型（憩室位于十二指腸乳頭水平前方）；③十二指腸后型（憩室位于十二指腸乳頭水平后方）；④乳頭下型（憩室位于十二指腸與膽總管平面內，乳頭水平以下）。

結 果

30例患者中，發現30個PAD，直徑0.6～3cm，所有PAD均位于十二指腸環內，其中夾角型22例，十二指腸前型3例，十二指腸后型3例，乳頭下型2例。

MRI橫斷面及冠狀面掃描表現為類圓形囊狀影，其中27例內部可見氣體信號，其中24例內部可見氣液平面，3例為氣體信號，3例全部為液體信號充填。MRCP表現為突出于十二指腸環內側的囊袋狀氣體或（和）液體信號影，位于膽胰管下端上方、前方、后方和下方，且與十二指腸黏膜相延續，膽總管下段受壓變窄，肝外膽管擴張。其中十二指腸下型2例囊袋狀信號影起源于十二指腸水平段。

討 論

PAD多發生在老年人，且隨著年齡的增加而增加^［2］。本組發病年齡42～79歲，平均60歲，與文獻報道一致。PAD與膽胰系疾病的發生關系密切，本組合并胰腺炎2例，合并膽系結石11例，2例反復發作的憩室炎及乳頭炎引起乳頭部炎性水腫、纖維化，導致縮窄性乳頭炎。

PAD的MRI及MRCP表現：MRI軟組織分辨率高，能直接多方位成像，全面觀察病變與周圍結構的關系。PAD典型的MRI表現為十二指腸環內側和胰頭之間類圓形囊狀異常信號，可見與十二指腸關系密切，或與腸腔直接溝通，部分可突入胰頭，與胰腺組織交接面清楚、邊緣銳利，其內可見氣液平面、單純氣體或單純液體信號。如憩室內有食物殘渣填充，則表現為混雜信號。本組均符合上述表現，其中24例囊腔內可見氣液平面，3例為氣體信號，3例全部為液體信號充填。

MRCP不需要對比劑即可清楚顯示膽胰管系統的解剖形態，目前對肝外膽管及主胰管的顯示率達100%，對非擴張的肝內膽管外1/3的顯示率也超過90%。PAD在MRCP圖像上表現為向十二指腸降段內側突出的囊狀高信號或者高低混雜信號，結合斷面圖像可清晰、準確顯示PAD與膽胰管之間的解剖關系，從而判斷PAD與膽胰系統病變之間存在的因果關系，有利于Lemmel’s綜合征臨床診治。2D MRCP閉氣掃描，可以多方位顯示PAD大小、范圍，但是2D MRCP掃描層面較厚，常因部分容積效應，使PAD與鄰近關系顯示欠佳。3D MRCP原始圖像層厚很薄，通常<2mm，可以任意方位重組圖像，有利于發現各種類型PAD，由于MRCP采用的是重T2WI，軟組織結構表現為明顯的低信號，需要結合其他序列斷面圖像，才可以清晰、準確地顯示PAD與腸管、膽總管、胰管等鄰近結構之間的解剖關系^［3］。本組11例PAD進行了MRCP檢查，重組圖像與原始圖像相結合均清晰顯示了囊狀高信號或高低混雜信號及其與膽胰管末端的關系。

單純囊液型PAD需要和胰頭發生的假性囊腫、漿液性囊腺瘤及淋巴上皮囊腫等疾病相鑒別：假性囊腫常有胰腺炎病史或胰腺外傷史，可伴隨急慢性胰腺炎的MR征象，一般為單房囊性病變，鑒別診斷主要依賴消化道雙對比造影。典型的漿液性微囊性腺瘤囊腔直徑小，T2WI呈高信號蜂窩狀改變；漿液性少囊性腺瘤囊腔較大，數目較少，壁薄、規則纖細分隔。淋巴上皮囊腫MRI表現為單囊性或多囊性。

總之，MRI及MRCP檢查是一種無創性檢查方法，不僅能發現PAD，而且能觀察憩室的形態學改變以及與鄰近結構的關系及其合并膽胰系疾病的影像學改變。為臨床診治提供可靠依據。

參考文獻

1 王占秋，盧武勝，汪戰營，等.MRI診斷十二指腸乳頭旁憩室的應用分析［J］.華西醫學，2009，5:1203-1206.

2 楊小慶，龔永馳，李國強，等.ERCP結合憩室造影對乳頭旁憩室綜合征的診斷價值［J］.實用放射學雜志，2004，4:322-326.

3 王占秋，盧武勝，劉蘭祥，等.MRI不同檢查方法診斷壺腹區病變的價值［J］.華西醫學，2008，5:1097-1098.